实用临床手册:谈谈机械通气中常用的 PEEP

2017-06-04 14:50 来源:丁香园 作者:洪丹辰
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什么是 PEEP 

呼气末正压(PEEP)是指由病人或呼吸机产生,而呼气末借助装在呼气端的限制气流活瓣的装置,使气道压力高于大气压,有利于呼气末小气道开放的同时也利于 CO2 排出和氧合改善,在呼吸危重症中广泛运用。

PEEP 的治疗效应即外源性 PEEP

外源性 PEEP 对呼吸道和肺组织具有扩张作用,从现有证据来看,其扩张气道作用主要集中在扩张咽喉部及末端的肺组织,在阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)、急性呼吸窘迫综合症(ARDS)及心源性肺水肿等疾病中运用广泛。ARDS 及心源性肺水肿患者病理上往往出现肺泡萎陷,呼气末肺容积减少,导致肺的有效换气面积下降,运用 PEEP 可复张萎陷的肺泡,维持相对正常的呼吸末肺容积,改善肺部气体弥散,纠正缺氧。

急性心源性肺水肿时为改善氧和减少肺水肿,以 PEEP 5~7 cmH2O 为宜(一般<10 cmH2O),ARDS 病人机械通气时一般需要中等水平以上的 PEEP,但选择最佳 PEEP 的方法比较困难,朱蕾认为在 ALI/ARDS 中的 PEEP 多需要 20~30 cmH2O,而 15~20 cmH2O 的 PEEP 达不到有效的治疗作用,反而弊大于利。

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PEEP 的致病效应即内源性 PEEP(PEEPi)

PEEPi 的产生主要是由于呼气阻力增加,呼出气流受限,使得呼气末气体不能充分排空,肺泡内的压力大于 0,这与机械通气时施加的 PEEP 导致的肺泡内压升高不同,从压力角度上讲称为 PEEPi,从容量角度讲,即为肺动态过度充盈(DPH),常见于支气管哮喘和 COPD 病人。

PEEP 的致病效应主要体现在:①增加患者呼吸功;②DPH 使膈肌低平,通气效率低下,易疲劳;③严重肺组织过度充气易诱发肺容量受损,引起气压伤;④PEEPi 存在时,肺泡周围毛细血管受压,肺循环阻力增加,若患者呼吸代偿不足时,将导致回心血量和心排血量下降,出现低血压。

如何治疗内源性 PEEP

常用 4 种降低 PEEPi 的方法:①改变呼吸机参数;②低病人的通气需要;③给予支气管舒张剂;④加用适当的外源性 PEEP。

具体操作中应结合具体疾病和 PEEPi 的发生机制进行处理,ARDS 患者轻度的 PEEPi 可改善换气,对呼吸功影响较小,无需特殊处理,哮喘及 COPD 患者无严重的换气功能障碍,PEEPi 无任何优点,应适当加用外源性 PEEP,积极处理。

哮喘及 COPD 均以气道阻塞,气流受限,肺动态过度充盈和 PEEPi 产生为基本机制,但是二者的病因及部位有所不同,哮喘主要是大气道的平滑肌痉挛,COPD 主要是小气道不可逆的狭窄,二者换气功能正常或基本正常,因此应用 PEEP 对改善换气功能价值有限,但是在扩张气道,降低气道阻力,改善人机同步等方面有一定的作用。

其运用以基本不增加呼气末肺泡内压和肺过度充气为原则,其中哮喘患者只能选择低水平 PEEP,一般不宜超过 5 cmH2O,若超过应密切监测肺容积和循环功能的变化,COPD 患者 PEEP 一般控制在 PEEPi 的 50%~85%,在 5-10 cmH2O 间进行调整。

需明确一点,适当增加外源性 PEEP 可降低吸气阈值,减少呼吸做功,但是并不能直接降低 PEEPi,也不能改变由 PEEP 导致的膈肌受压,心包受压,肺顺应性改变等问题,因此其地位与 ARDS 中的不同。

外源性 PEEP 对呼吸道和肺组织具有扩张作用,其扩张气道作用主要集中在扩张咽喉部及末端的肺组织,主要用于 OSAHS 及 ARDS 等疾病中,在哮喘及 COPD 中运用主要以降低 PEEPi 为主,另外,在扩张气道,降低气道阻力,改善人机同步也有一定作用。

参考文献:

1. 朱蕾. 机械通气(第 3 版)[M]. 上海:上海科学技术出版社,2012.6;166-176.

2. 钟南山. 刘又宁. 呼吸病学 [M]. 人民卫生出版社,2012: 857-873.

3. 张伟, 黄玲, 秦英智, 张纳新, 王书鹏. 急性心源性肺水肿机械通气患者呼气末正压设定的临床研究 [J]. 中国危重病急救医学,2006,(06):367-369.

编辑: 王妍

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