关于甘油三酯 你该知道的全在这里了

2017-05-22 19:55 来源:丁香园 作者:​小可真
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记得当年某朋友的母亲得了乳腺癌,手术后一直药物治疗。忽然一日他母亲剧烈腹疼到医院就诊,被诊为急性胰腺炎,当时甘油三酯(TG)水平是正常上限的 10 倍以上,这也是我对 TG 的第一印象——TG 升高易导致胰腺炎。可能很多刚踏入临床工作的年轻医师对高甘油三脂血症(HTG)的危害认识也仅限于此。而事实上,TG 对心血管的损害也不可小觑,可谓是躲在胆固醇背后的隐秘杀手。

1. 血脂相关性心血管剩留风险

《2016 版欧洲血脂异常管理指南》和《2013 版成人降胆固醇治疗降低 ASCVD 风险指南》都再次强调了低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)在动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)发生和进展中地位,并明确针对不同 LDL-C 水平及 ASCVD 风险进行分层干预,将 LDL-C 作为后者脂质控制的首要靶目标。

但 TG 为何会被「揪出来」呢?我们引入「血脂相关性心血管剩留风险」这一概念。其实自 2005 年以来就有多项研究发现,无论是将 LDL-C 控制达标(<1.8 mmol/L=还是大剂量他汀(如阿托伐他汀 80 mg)强化治疗,仅能使心血管风险进一步降低 22%,此为心血管剩留风险。而进一步研究发现,除去一些不可改变的危险因素(如年龄、性别、种族和家族史)外,HTG 的危险作用凸显出来。研究发现 TG 是与 LDL-C 相当的冠心病危险因素,而且 HTG 是糖尿病发病的独立危险因素。

2. TG 所致心血管病风险的机制

①TG 主要存在于乳糜微粒、极低密度脂蛋白(VLDL)及其残粒,残粒可侵入血管内皮下,后经脂蛋白酯酶(LPL)降解后的产物促进泡沫细胞生成,进而导致动脉粥样硬化加速。

②HTG 时,HDL 和 LDL 中 TG 含量增加,胆固醇含量减少,经 LPL 降解后的小而密的 HDL 更易从肾脏排出,而小而密的 LDL 更易侵入血管内皮下,促进动脉粥样硬化进程。

3. 合并 HTG 的血脂管理策略

对于血脂异常人群,特别是 ASCVD 高危人群,降脂并非是哪项不正常就治哪项,而是系统工程。首选要对该人群进行风险评估明确其风险程度;其次除非其 TG 过高(如 ≥ 5.6 mmo/L)要立即药物降 TG(因其 TG 水平极易诱发急性胰腺炎)外,均需先保证 LDL-C 达标,并通过强化生活方式或加用降 TG 药物使 TG 逐渐达标。

(1)ASCVD 发病风险评估

表 1 我国 10 年 ASCVD 发病风险评估方案

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注:*:吸烟、低 HDL-C 及男性 ≥ 45 岁或女性 ≥ 55 岁,#:ASCVD 发病风险<5%,&:ASCVD 发病风险 5~9%,§:ASCVD 发病风险 ≥ 10%。LDL-C 基线值较高不能达目标值者,LDL-C 至少降低 50%。极高危患者 LDL-C 基线在目标值以内者,LDL-C 仍应降低 30% 左右。

国内外指南一致认为 LDL-C 在 ASCVD 发病中起核心作用,因此无论是否存在 TG 升高,均应将 LDL-C 作为首要干预靶点,而将非-HDL-C 作为次要干预靶点,而不建议将 HDL-C 作为干预靶点。所谓非-HDL-C 指除 HDL-C 以外其他脂蛋白中含有胆固醇的总和,主要包括 LDL-C 和极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)。非-HDL-C 的计算公式:非-HDL-C = TC-HDL-C,此指标评估 ASCVD 风险优于单纯 LDL-C。

(2)LDL-C 达标值(表 2)

表 2 ASCVD 危险人群 LDL-C 和非-HDL-C 达标值(mmol/L)

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注:非-HDL-C 目标水平 = LDL-C 目标值+0.8 mmol/L

(3)HTG 管理流程

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图 1 合并高甘油三脂血症管理流程

起始宜应用中等强度他汀,根据个体情况调整剂量后若 LDL-C 不能达标,与其他调脂药物(如依折麦布)联合使用。

表 3 生活方式干预方案

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4. 常见降 TG 药物降脂力度及单药/联合使用方案

表 4 常见降 TG 药物种类、代表药物、使用方法及降脂效果总结

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审稿专家:江苏大学附属武进医院蔡高军副主任医师

参考文献

[1] 中国胆固醇教育计划委员会. 高甘油三酯血症及其心血管风险管理专家共识. 中华心血管病杂志, 2017, 45(2): 108-115.

[2] Jellinger PS, Handelsman Y, Rosenblit PD, et al. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF DYSLIPIDEMIA AND PREVENTION OF ATHEROSCLEROSIS, Endocr Pract. 2017 Feb 3.

[3] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版). 中国循环杂志, 2016, 31(10): 937-953.

[4] 王伟, 周玉杰, 王绿娅. 2016 版欧洲血脂异常管理新指南解读. 心肺血管病杂志, 2017, 36(3): 230-233.

[5] Catapano AL, Graham I, De Backer G, 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Kardiol Pol. 2016, 74(11): 1234-1318.

编辑: 任杨源

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