也许你不知道:心电图里也有「无间道」

2017-04-01 13:47 来源:丁香园 作者:王浩
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佛经里说,无间是八大地狱之中最为痛苦的。无间的意义,在于过分相信的事情,最终却欺骗了别人或者自己。《无间道》中警察卧底陈永仁在黑社会泥足深陷,社团卧底刘建明却一心求做一个平凡的好人。两个活在别人身份里的人,就连做梦也怕被拆穿,而活在自己的「无间道」之中。

而在心电图中也有这种「悲伤」的故事,临床中常可以看到同一张心电图,会出现两种不同的 QRS 波,T 波等等,这些身份孰真孰假、孰是孰非呢?本文将介绍各种常见甚至罕见的以交替出现为主要特征的心电图波形,并谈谈这些心电图波形的临床意义。

(一)P 波

P 波电交替:单纯的 P 波电交替是指心电图上 P 波的波形和振幅每搏变呈交替性化,是一种少见的心电现象。Grossman 认为,P 波电交替系心房内特殊传导系统或某部心房肌传导障碍所致。由于心房肌缺血性病变影响离子经心肌细胞的转运速率和程度,致使跨膜动作电位复极 2 时相和(或)3 时相发生交替性改变。

诊断 P 波电交替需要满足一下特征:①P 波形态呈交替变化;②两种 P 波形态必须满足窦性 P 波特点;③P 波形态不应有明显的形态差异,与呼吸无关;④两种 P 波额面电轴方向相似,无明显改变;⑤P-P 间期固定,排除房性期前收缩或者窦性心律不齐引起的 P 波形态轻度变化;⑥两种形态的 P 波的房室传导时间应该固定,因为在二度房室传导阻滞时,P 波形态会有轻微变化。

临床意义:P 波电交替多见于器质性心脏病,可于交感神经受刺激,缺氧,急性心肌梗死、心房压力增高或扩张时出现,提示心房肌严重缺血。一般认为单纯性 p 波电交替的出现预后不良,这或是因为心房内传导系统存在广泛的分支联系,一旦发生传导障碍多提示心房病变广泛且严重。

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图 1 一例窦性心律,P 波电交替

(二)QRS 波

1. QRS 波电交替现象:QRS 波群电交替分为单纯 QRS 波电交替。不完全性电交替和合并 P 波电交替的完全性电交替。

不完全性电交替多见于心动过速患者,主要为心动过速发生时,舒张期缩短,心肌和传导系统不同程度缺血,不应期显著延长,在电活动通过时发生 2:1 传导阻滞或不完全性除极和(或)复极时发生电交替,阵发性室上性心动过速时发生 QRS 波电交替曾被认为是诊断顺向型房室折返性心动过速特异性较高的一项指标,然而在房室结折返性心动过速中也经常可以看到电交替的发生。

完全性电交替是心包积液的病理特征,考虑为心包积液时心脏悬在渗出液中出现转动性、钟摆样运动所致,但只有大量心包积液,心包压塞征象和心包壁有很多浸润时才可以看到。引发心包积液的病因主要有结核性、肾衰竭、SLE 和恶性肿瘤所致的心包积液,其次为严重的心肌病变、心动过速及冠心病心肌梗死等。心包积液患者电交替的出现与否与病因关系不大,主要取决于心包积液量、心包腔内压、液体粘稠度和心率。一般认为积液量多、粘稠度大,心率快者,易出现完全性电交替。故出现此类情况有利于判断预后。

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图 2 QRS-T 同步电交替

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图 3 窄 QRS 波心动过速,QRS 波不全电交替,RR 间期不等,考虑存在三经路可能

2. 交替性束支阻滞:单纯的完全性左束支传导阻滞常可见于各种器质类的心脏病,例如冠心病、心肌病、瓣膜性心脏病(尤其是主动脉瓣病变)以及急性心肌梗死;那么单纯完全性右束支传导阻滞常可见于部分风心病、肺心病、先天性心脏病、肺栓塞以及部分正常人。单纯一侧的束支阻滞临床中很常见,若动态观察中患者由入院时存在的左(或右)束支阻滞转变为另外一侧束支阻滞时,或者左右束支交替出现,这种交替性束支阻滞警惕患者将要发生(或存在)III 度房室传导阻滞甚至发生晕厥的情况。此类心电图为起搏器的临床 I 类适应指征,临床中要完善 Holter 检查避免漏诊并加以识别。图 4 为一例交替性束支阻滞图形。

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图 4 交替性束支传导阻滞

3. 钟摆样束支阻滞:钟摆样束支阻滞属于交替性束支阻滞的一种,其为室上性激动下传至心室时,室内传导出现的一种周期性改变。

心电图表现为从一侧束支阻滞逐渐过渡为对侧束支阻滞的图形,类似钟摆一样从左到右,从右向左。

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图 5 钟摆样束支阻滞的动态心电图(选自卢喜烈老师)

该患者为男,74 岁,诊断为心房颤动,心率 70 次/分。选择 12 导联动态心电图中的 V1 和 V5 导联,可见 QRS 波从完全性左束支阻滞转变为完全性右束支传导阻滞,伴继发性 ST-T 改变。似钟摆样。

本例心电图表现机制通常为希-浦系统结构异常或者心肌坏死、纤维化、钙化、缺血等,患者基础心电图常有单侧束支阻滞。

临床意义:交界性逸博心律(尤其是心率慢时)出现的钟摆样束支阻滞属于交替性束支阻滞,患者房室传导阻滞的部位几乎均在较低的希-浦系统水平,并可进一步发生三度房室传导阻滞,心脏骤停,以及猝死的可能,即使无症状,也为永久起搏器的 I 类适应证。

(三)ST 段

ST 段电交替:单纯性 ST 段电交替在临床中较为罕见。

其心电图表现多为:①连续出现 ST 段或 ST-T 形态交替;②ST 段交替时间较短,一般仅持续数秒钟或数分钟,呈一过性出现;③多见于胸前导联,往往提示前降支的危重病变;④ST 段抬高型 ST 段电交替随着 ST 段的抬高而加剧,ST 段越抬则电交替越甚;⑤偶见 ST 段压低型电交替;⑥ST 段电交替常伴有各种室性心律失常,如频发室早,室速甚至室颤。

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图 6 ST 段压低型电交替

临床意义:ST 段电交替提示冠状动脉痉挛性改变,尤其是前降支,是 Prinzmetal 心绞痛电不稳定的表现。伴有 ST 段电交替的冠脉事件患者的室性心律失常的发生率要高于无 ST 段电交替的患者,故出现 ST 段电交替常标志严重的心肌缺血以及室性心律失常的前奏。

(四)T 波

T 波电交替:T 波电交替常见于急性心肌缺血、QT 间期延长综合征以及多种严重电解质紊乱的患者。出现 T 波电交替,多为心室复极显著不一致的表现,提示心肌电活动不稳定,是临床发生恶性的室性心律失常和心脏性猝死强有力的预测表现。

心电图表现为 T 波的极性与振幅逐条交替变化,1975 年,就有人提出 T 波电交替是 LQTS 的第二个心电图特征,如图 7。

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图 7 T 波电交替

因为 u 波电交替较为罕见,况且 u 波并非容易识别,故不在此论述。好啦,关于心电图中这些「无间道」的波形大致如此,而这些异常的心电图表现均被称为「无间」,是因为其并非其自己,而出现了交替性的改变。

尘埃落定,无间永恒,正如影片中最后的对峙。

他们没有改变任何事情,而是颠倒的世界改变了他们。还有,被这个混乱的世界所改变的每一个我们。

编辑: 任杨源

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