晕厥诊断要点 6 问 6 答

2017-03-05 22:12 来源:丁香园 作者:​何金山
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晕厥是指大脑短暂低灌注引起的一过性意识丧失(Transient loss of consciousness,TLOC),其特征为突发、短暂、一过性,可自行完全恢复。非大脑低灌注引起的短暂意识丧失不属于晕厥范畴。关于这个定义,有几点需要详细加以说明。

(一)关于晕厥定义

1. 晕厥一定伴有意识丧失:晕厥时一定伴有意识丧失,如通过病史采取,确定患者意识清楚,或仅为跌倒而不伴有意识丧失,可除外晕厥。

2. 晕厥伴有肌张力丧失:晕厥时伴有肌张力丧失,患者常不能维持站立姿势,而发生跌倒,甚至会发生严重摔伤。反之不然,肌张力丧失时不一定是晕厥,如低钾性周期性麻痹。

3. 晕厥时意识丧失是短暂的:晕厥时意识丧失常发作迅速,可伴有前驱症状,意识丧失的时间是短暂的,常短于 5 分钟。长时间的意识丧失叫做昏迷,而不能称之为晕厥。

4. 晕厥可自行恢复:晕厥导致的短暂意识丧失,患者可自行恢复,常为完全恢复,如室颤等恶性心律失常导致的意识丧失,经人工心肺复苏才能恢复,叫做猝死生还,而不是晕厥。

5. 晕厥的本质是短暂的大脑低灌注:一定由短暂的大脑低灌注导致的短暂意识丧失才是晕厥,而由其他原因导致的短暂的意识丧失,如癫痫、脑震荡等,不能称之为晕厥。

(二)如何诊断晕厥? 

临床中我们常常碰到的情况是患者自述发生「晕厥」,其客观临床事件仅为「跌倒发作」,是否伴有意识丧失,意识丧失长短,有何前驱症状,尚需进一步鉴别。我们该如何一步步从「跌倒发作」诊断为晕厥呢?

1. 首先判断是否有意识丧失:如没有意识丧失,仅为「跌倒发作」,伴有低血钾和周期性发作的特点,结合病史可诊断为低钾性周期性麻痹,如伴有头晕、共济失调的特点,可能诊断为脑血管病或后循环系统的 TIA。如确定为意识丧失,进入下一步。

2. 确定意识丧失的长短:如为长时间的意识丧失,长达数小时甚至数天,为昏迷。如为短暂的意识丧失,进入下一步。

3. 意识丧失是否伴有外伤:如伴有外伤,如头部外伤等,考虑意识丧失由脑震荡等导致,而非晕厥。除外外伤因素,可进入下一步。

4. 意识丧失是否由短暂性脑供血不足引起:经过以上步骤,我们已确定了意识丧失是由非外伤因素导致的短暂的意识丧失,如后面确定了意识丧失的原因是短暂性脑供血不足引起,则为晕厥。如不是由短暂性脑供血不足引起,可能包括脑电活动异常导致的癫痫,后循环缺血导致的 TIA,睡眠障碍导致的发作性睡病,心理因素导致的假性晕厥等。

(三)晕厥如何进行分类?

1. 神经介导性晕厥:

(1)血管迷走性晕厥:多见于瘦弱体格的青少年。诱因包括长时间站立、情绪激动、恐慌、疼痛等。尤其易发生在闷热的车厢、浴室等。(2)情境性晕厥:咳嗽、喷嚏、胃肠道刺激、排尿、大笑等诱发的晕厥。(3)颈动脉高敏感综合征:多见于 40 岁以上男性,常因衣领过紧、转头等动作诱发晕厥。

2. 体位性低血压:

发生于体位改变时,由坐位变为站立位,血液因重力作用分布于下肢,自主神经功能障碍,不能做出适应,出现血压过低导致晕厥。可分为如下几型:

(1)原发性:属神经退行性疾病,如多系统萎缩、帕金森等。

(2)继发性:可见于糖尿病、淀粉样变性。

(3)药物性:最常见的类型,尤其多见于应用降压药、利尿药的老年人。

3. 心源性晕厥:

(1)心血管异常:如冠状动脉粥样硬化性心脏病导致的急性心肌梗死。

(2)心肌异常:如肥厚性心肌病导致的晕厥。

(3)瓣膜的异常:如主动脉瓣狭窄等导致的晕厥。

(4)心包疾病:心包压塞等导致晕厥。

(5)心律失常:各种严重的缓慢性心律失常,如窦停、窦缓、二度二型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞等均可导致晕厥,各种快室率的室上性心律失常、室速、室颤等室性心律失常,也可导致晕厥。

(四)各型晕厥的病史有何特点?

1. 神经介导性晕厥:常无基础心脏病史,病程长,反复发作,多有前兆,如视觉、嗅觉的异常,久站于拥挤、闷热的环境为常见诱因。情境性晕厥者可有进食、排便等特殊的诱因。颈动脉窦高敏感综合征者有衣领紧、转头等诱因。

2. 体位性低血压导致的晕厥:多发生于体位变化时,可有自主神经功能不全的病史,如糖尿病、帕金森,应用降压药、利尿药等。

3. 心源性晕厥:可有明确心脏结构或节律异常的病史,可有猝死家族史,晕厥多发生于运动或用力过程中,发生突然,晕厥前可有心悸症状,晕厥后摔伤常较重。

(五)晕厥诊断中用到的检查手段?

1. 心电图:心电图对心源性晕厥者意义重大,如病理性 Q 波提示心梗,QT 间期延长提示 LQT 综合征,ARVC 时可见 Epilison 波等,部分患者可发现二度二型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞等心律失常,甚至发现室速、室颤等恶性心律失常。

2. 颈动脉窦按摩:如颈动脉窦按摩诱发心脏停搏>3s,或血压下降>50 mmHg,表示颈动脉窦按摩实验阳性,提示颈动脉窦高敏感综合征。

3. 卧立位血压:卧位转立位的 3 分钟内检测血压的变化,如收缩压下降 ≥ 20 mmHg 或舒张压下降 ≥ 10mmH,或者收缩压下降至低于 90 mmHg,伴或不伴有晕厥者,为卧立位血压实验阳性,提示体位性低血压的诊断。

4. 直立倾斜实验:倾斜体位,必要时可加用硝酸甘油或肾上腺素诱发,阳性结果包括心率抑制性、血压抑制性和混合性,阳性结果提示血管迷走性晕厥。

5. 超声心动和其他心脏影像学检查:超声心动和其他心脏影像学检查,如心脏 CT 和 MRI 等,可提供心脏结构和功能的客观信息,明确有无心肌肥厚、瓣膜狭窄,准确评估射血分数等心脏功能。

6. 心电监测:对于心律失常,尤其发作不频发的心律失常导致的晕厥,长程 Holter,甚至植入式 Holter 可提供更多的诊断信息。

7. 运动实验:运动中出现的二度二型房室传导阻滞或房室传导阻滞,常提示传导系统的病变,即传导阻滞导致的缓慢性心律失常是晕厥的病因。

8. 心脏电生理检查:通过有创电生理检查,可以对缓慢性心律失常及快速性心律失常导致的晕厥进行诊断,并进行危险分层和治疗。

9. 心脏导管:了解冠脉病变,进行缺血再灌注治疗。

(六)各型晕厥如何治疗?

1. 神经介导性晕厥:强调患者的教育,告知患者为良性疾病,避免恐慌,认识晕厥前兆,采取保护措施。对频繁发作影响生活质量及特殊职业者,需进一步治疗。治疗手段包括物理负压训练、倾斜训练、应用β受体阻滞剂、茶碱、SSRI 等药物等。部分心脏抑制型的患者可植入起搏器预防晕厥发作。

2. 体位性低血压:生活方式的调整是治疗的关键。应用弹力袜、多饮水、补充盐分等可起到一定作用。米多君可对部分自主神经功能障碍的患者起到治疗的作用。

3. 心源性晕厥:(1)缓慢性心律失常,如窦停、窦缓、房室传导阻滞等:需植入起搏器治疗。室速、室颤等恶性心律失常导致晕厥者需植入 ICD。部分室上速伴快心室率导致晕厥,如房颤伴预激,可通过导管射频消融进行治疗。(2)冠脉疾病:可通过心导管进行血运重建治疗。(3)心肌病、瓣膜病等心脏结构异常导致的晕厥:针对病因进行手术治疗。

参考文献

1.Moya A, Sutton, Ammirati R, et al. Guidelines for diagnosis and management of syncope. European Heart J 2009;30:2631-2671.

2.Brignole M and Hamdan MH. New concept in the assessment of syncope. JACC 2012; 59:1583-1591.

3. 内科学(第三版),王辰、王建安主编。

编辑: 任杨源

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