缺铁性贫血「血值」不足?原来补铁也可以做得这么细致!

2017-03-03 21:00 来源:丁香园 作者:sarshiv
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临床上,我们会遇到月经过多引起的缺铁性贫血,需给予静滴蔗糖铁治疗,如果按说明书算法,大约需要 16 支左右,而如果按照既往的使用方法—ivdrip qod,治疗时间将长达一月之久,所以应该如何补铁?

首先,我们要知道一个病人经常出现缺铁性贫血,那一定还是有原因的,病因不去除,即使铁剂补足了,未来还是会再次发生缺铁性贫血的,但是这并不影响缺铁性贫血治疗的开始。OK,接下来,我们就用 8 个问题掌握补铁。

1. 口服铁 or 注射铁?

临床上绝大部分病人缺铁并不是很严重,尤其是一些女同志,由于月经过多导致的轻度贫血,一般首先选择口服铁,在门诊治疗。

而住院的病人,要么贫血较重、要么有胃肠道的疾病、口服铁剂治疗效果不好,所以首先考虑注射铁。

也可以这样理解,如果你觉得病人需要用注射铁时,最好住院治疗。

2. 如何计算铁剂的总量?(以蔗糖铁为例)

蔗糖铁注射液的说明书上是这样写的:

总缺铁量 [mg] = 体重 [kg] x(Hb 目标值-Hb 实际值)[g/L] x 0.24 + 贮存铁量 [mg]
体重<35 kg:Hb 目标值 = 130 g/L 贮存铁量 = 15 mg/kg 体重
体重>35 kg:Hb 目标值 = 150 g/L 贮存铁量 = 500 mg

太复杂,我还有一个简便的算法:每 10 g/L 的血红蛋白需要补充 150 mg 蔗糖铁。

有失血或输血的情况下,如何计算?

这个情况一定要知道血液中所含铁的多少!

每 200 mL 全血中的血红蛋白约含铁 100 mg。对于失血患者,如果知道失血量,就可再加上相应的铁量。同理,如果给病人输血了,就要减去相应的铁量。

举两个例子(简便算法计算)

问:一个成年患者血红蛋白 80 g/L,需要补铁多少?

解: 补铁目标为 120 g/L,120 g/L - 80 g/L = 40 g/L;每 10 g/L 血红蛋白补铁 150 mg,共需要补铁 40 ÷ 10 x 150 = 600(mg)。成年人体内贮存铁约为 500 mg。所以,共补铁 600 mg+500 mg = 1100 mg。

问:成年病人血红蛋白 40 g/L,需要补铁多少?

解:120 g/L - 40 g/L = 80 g/L,每 10 g/L 血红蛋白补铁 150 mg,共需要补铁 1200 mg。成年人体内贮存铁约为 500 mg。
所以,共需补铁 1200 mg+500 mg = 1700 mg。

由于病人重度贫血,治疗过程中需要输血到血红蛋白>60 g/L 以上,因此输红细胞悬液 4U。而 4U 红细胞为 800 mL 全血中红细胞,含铁 400 mg。因此,最后总的补铁量为:1700 mg - 400 mg = 1300 mg(蔗糖铁)。

3. 为什么目标值是 110 g/L 或者 120 g/L,而不是 150 g/L?

大家不要忘了,缺铁还可以通过饮食等其它方法纠正,可如果铁过量了,那补铁就很危险了。

所以在计算时,不要把铁的总量计算的太过充足,更何况,还有 500 mg 的储存铁作为缓冲,所以没有必要用 150 g/L 作为目标值。

这也是我为什么喜欢用简便公式计算的原因(因为用简便公式计算出来的铁总量略微少一些)。

4. 蔗糖铁的给药方法:推荐静点

静点,一般不静注(个人习惯,非说明书写法)。

浓度不能太稀!如果溶液浓度过稀,则必将导致溶液的 pH 值变化,从而药液发生变化,而影响治疗效果。

配液时,一定要用生理盐水!100 mg 的蔗糖铁一定要放在 100 mL 的生理盐水中!200 mg 的蔗糖铁要放在 200 mL 的生理盐水中!(如果用药时间太长,也可以这样)。

首次静点给 50 mg 蔗糖铁。这个正确的给药方法应该是将 100 mg 蔗糖铁加入到 100 mL 生理盐水中,然后输注 50 mL。给药间隔: 每周 1,3,5(如果认为时间太长,那么每次给蔗糖铁 200 mg,也要按这样的时间间隔来给药)。

有些医生为了赶进度,给病人每天用药 1 次的,对此,我没有找到相关的依据。

铁剂是一个强碱性的药物,如果每天用药,是不是会破坏体内的酸碱平衡?再者,本药的刺激性较大的,一旦外漏、损伤很大,万一发生医疗纠纷,拿着说明书理论,秒输。所以,按照说明书更安全。

5. 用药过程中的三大注意事项 

(1)时间

必须按说明书(100 mg 铁至少滴注 15 分钟;200 mg 至少滴注 1.5 小时)。太复杂记不住,我的习惯是,100 mg 1 小时,200 mg 2 小时。

(2)渗漏。

一旦铁剂漏出血管外,会引起注射部位的疼痛。出现了却也没有什么好的办法。万能的说明书写道:如果遇到静脉外渗漏,应按以下步骤进行处理:

  • 若针头仍然插着:用少量 0.9% 生理盐水冲洗;

  • 用粘多糖软膏或油膏涂在针眼处:加快铁的清除

  • 禁止按摩:避免铁进一步扩散

(3)查网织红细胞

用药前必查、用药 7~10 天时再复查,这是基本原则,不能丢。

6. 一个容易忽略的一个元素:钾!

如果是中、重度贫血的病人,当血红蛋白上升后,钾离子大量进入红细胞内,可能导致一过性低钾血症。所以,当补铁开始后,要给予病人适当的钾。我的习惯是,补铁一周后,口服果味钾。

7. 静点蔗糖铁后,还要口服补铁吗?

再看看万能的说明书【老年患者用药】和所有的非肠道铁剂一样,本品会减少口服铁剂的吸收。所以本品不能与口服铁剂同时使用。因此口服铁剂的治疗应在注射完本品的 5 天之后开始使用。我的习惯是:2 个月后开始。

8. 月经增多的年轻女性如何补铁?口服补铁耗时太长,补铁后不久就因再次月经来潮而丢失;如果静脉补铁的方式,则在两次月经周期之间,就可将所需铁补足。

首先,我们手里一定要有一个「初始的」血常规化验单,这个是计算补充铁剂的量的基础。还要有的另外两个化验单是血清铁蛋白、维生素 B12、叶酸定量,网织红细胞数。

然后,我们根据血红蛋白数,计算铁剂的需要量,并规划出补铁的时间表。详细询问月经周期,月经量,持续天数等。并确定当前日期是在月经周期中的位置。判定病人情况是否需要输血。

接下来:设计补铁的时间表:

如果补铁量较大,补铁的天数过长,可以考虑每周 1、3、5,每次给予 200 mg 的蔗糖铁。

第 1 天 50 mg 蔗糖铁、第 3 天 200 mg、第 5 天 200 mg、第 8 天 200 mg -> 复查血常规及网织红细胞->开始口服果味钾、第 10 天 200 mg、第 12 天 200 mg、第 15 天 200 mg.....

如果病人在补铁期间没有月经,则在下次月经之前,补铁绝大部分就可以结束了。如果病人在补铁期间来月经了,则要每天询问月经量。

我们科的方法是,询问每天用多少月经用纸。必要时,装在塑料袋里,然后称一称,这样就大概知道丢失多少血液了。正常的月经出血应为 20~60 mL,超过 80 mL 为月经过多。以卫生巾的用量大概估计,正常的用量是平均一天换四五次,每个周期不超过两包(每包 10 片计)。假如用 3 包卫生巾还不够,而且差不多每片卫生巾都是湿透的,就属于经量过多。然后根据每 200 mL 血丢失 100 毫克铁计算需要再补入相应的铁剂量。

一般来说,特别严重的月经过多很少,大多数病人都是几个周期下来之后导致的中、重度贫血,因此,如果已经开始规范补铁了,那么如果这次月量很多,再给多加入 200 mg 蔗糖铁应该也是足够了,如果还不放心,那 300 mg 也可以了。因为 300 mg 相当于失血 600 ml 的铁剂总量了。

说到这里,还记得为什么我们没有把铁算得那么充足吗?这个时候,当我们对月经量估计不足的时候,就可以适当的把铁给多补一些了,而且——很安全!

最后,思考一下:为什么缺铁性贫血合并巨幼细胞贫血的时候要先给 VB12,然后是叶酸,最后给铁剂呢?关注微信公众号「血液时间(dxy_hematol_today)」,微信对话框回复 301 告诉你答案。

编辑: 张莹

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