近日，美国胸科医师协会/美国胸科协会（CHEST/ATS）制定了关于撤离机械通气的指南，呼吸时间近期推送《ATS/CHSET ：关于成人危重症患者撤离呼吸机的 6 条建议》已进行简单介绍，今天我们来一一讲解一番，看看还有哪些值得关注的具体内容。
指南需灵活应用
首先，指南是根据专家小组综合考虑理想结果（收益）和不理想结果（疾病负担、副作用、花费等）、证据质量、可行性及与所需解决问题相关的各种干预措施的可接受性等来制定的。因指南无法考虑到所有临床情况，医生、病人、第三方支付机构、利益相关者或法院等不应将指南的建议当做教科书式的指令，更不能将这些推荐性内容死记硬背。
应尽早开始撤离呼吸机
其次，机械通气是一种救命措施，但常常伴随各种并发症。因此，一旦导致机械通气的原发病有所改善，临床医生希望尽快尝试撤离机械通气，并期待患者能维持自主呼吸及正常的血气交换。
下面来看具体问题：
1）自主呼吸试验（SBT）与撤离呼吸机
临床医生常常低估患者撤离机械后自主呼吸的能力。根据患者临床症状，医生会考虑进行 SBT 来决定是否可以进行尝试性撤离机械通气。SBT 可在使用 5-8 cmH2O 的吸气压力模式或没有吸气压力增加的 T 形管或持续气道正压通气（CPAP）模式下进行。患者在没有吸气压力增加的情况下，依然有呼吸能力且能成功进行 SBT，则考虑进行尝试撤离机械通气。
那么对于机械通气超过 24 小时的急性住院患者，是否应该进行伴或不伴吸气压力增加的 SBT？
分析检索出的文献资料表明，与没有增加吸气压力相比，在吸气压力增加的情况下实施 SBT 更易于成功，且拔管成功率更高（中等质量证据），重症监护室（ICU）死亡率更低（低质量证据）。因此，CHEST/ATS 推荐：对于机械通气超过 24 小时的急性住院患者，建议在进行首次 SBT 期间使用 5 ~ 8 cmH2O 的吸气压力，而不是没有吸气压力增加的 T 形管或 CPAP 模式。
但是指南针对这一问题纳入分析的 4 篇文献也具有局限性。研究中关于 SBT 技术的选择未对医生设盲，研究纳入对象数量较少，其中 3 篇文献为单中心研究，且来自不同科的 ICU。另外该条建议主要针对首次 SBT 如何实施，而对于曾有发生 SBT 失败的患者应如何给予通气方案并未告知。因此，指南对该推荐陈述为有条件的推荐，中等质量证据。
2）镇静与撤离呼吸机
机械通气患者经常需要镇静和镇痛药，这些药可能改变精神状态，抑制呼吸中枢，也会影响机械通气撤离。最小化镇静方案（如每日镇静中断策略）一直被临床所应用。
那么，对于机械通气超过 24 小时的急性住院患者，与不进行最小化镇静方案相比，最小化镇静是否会影响通气时间、ICU 住院时间和短期死亡率（60 天）？
证据表明，最小化镇静方案的患者机械通气时间无明显改变（平均仅减少了一天，但从数据结果来看，具有改变的趋势），短期死亡率亦无明显变化，但 ICU 住院时间缩短（平均减少 1.78 天，95% 置信区间为 [-3.41,-0.14]）。
尽管如此，指南小组认为最小化镇静方案所获得的理想结果（收益）超过不理想结果，因此推荐对于机械通气超过 24 小时的急性住院患者，建议尝试最小化的镇静方案，目前尚无足够证据支持推荐其他方案。
然而，指南所纳入的研究没有设置双盲，且有一致性及精确性均不高，证据等级很低。因此这项推荐为有条件的推荐。
3）无创通气（NIV）与撤离呼吸机
研究表明无创通气（NIV）能改善急性呼吸衰竭患者的临床结局。NIV 常应用于因 COPD 急性加重而致急性呼吸衰竭的患者，能减少有创通气的风险、并发症发生率、住院时间以及死亡率。
尽管 NIV 可使许多患者获得收益，但拔管后的患者是否应用 NIV 仍未明确。一项纳入 221 名患者的随机试验结果显示，NIV 不能减少再插管的风险，且与标准治疗（吸氧、支扩剂）相比具有更高的 ICU 死亡率，然而另外一些研究显示相反的结果。
那么，机械通气超过 24 小时的高危险患者，如通过了 SBT，拔管后实施预防性无创通气（NIV）是否比不使用 NIV 的患者，在通气时间、撤机时间、拔管成功率（撤机> 48 h）、ICU 住院时间以及短期病死率（60 天）上具有优势？
指南首先指出不同研究中对高风险患者的定义不尽相同。综合来看，危险因素包括：较大年龄、具有并发症如慢阻肺、充血性心力衰竭及高碳酸血症。
证据表明，在提高拔管成功率、减少 ICU 住院时间、长短期死亡率等方面，预防性使用 NIV 优于不使用 NIV。因此 CHEST/ATS 推荐，对于机械通气时间超过 24 小时，且存在拔管失败高危因素的患者，在通过了 SBT 后，建议行拔管后预防性使用无创通气（NIV）。
此外，对于没有能力通过面罩或类似方式进行 NIV，或存在其他未知因素的患者，医生可以不选择拔管后预防性使用 NIV。而如果使用，则应在拔管后立即使用，以取得预后方面的最大获益。
尽管 NIV 也存在不理想结果如鼻梁损伤、结膜炎、鼻溃疡等，但鉴于其显著的获益，指南对该推荐陈述为强烈推荐，中等质量证据。
