免疫球蛋白治疗坏死性筋膜炎伴休克收效甚微

2017-01-19 12:40 来源:丁香园 作者:lyro
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2016 年 12 月,美国国立卫生研究院临床中心的 Robert L. Danner 及其同事在 Clinical Infectious Diseases 上发表研究成果。该研究数据筛选自美国学术医疗中心的增强管理数据库。研究通过调查坏死性筋膜炎(Necrotizing Fasciitis,NF)伴升压药依赖型休克的住院患者的静脉用免疫球蛋白(Intravenous Immunoglobulin,IVIG)的价值,评估 IVIG 辅助治疗对生存的影响。

坏死性筋膜炎是涉及筋膜和肌肉的深层细菌感染,可造成快速进行性组织破坏。 A 型链球菌(group A streptococcus,GAS)仍然是 NF 的最常见病原菌,但近来金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus,SA)的发病率也渐增。这两者都与中毒性休克综合症(toxic shock syndrome,TSS)有关,虽然流行病学有差异。

在伴有休克和器官衰竭的情况下,NF 的死亡率从 5% 至大于 50% 不等。生存率的提高需要及时适当的抗生素及积极的手术控制。

美国传染病学会建议克林霉素用于 GAS 感染导致的 NF,以阻止外毒素和克服细菌高载菌量。虽然 IVIG 包含中和外毒素超抗原的抗体,但是用于支持由 GAS 或 SA 引起 NF 的危重患者仍然有争议。与强烈推荐克林霉素不同,美国传染病学会认为推荐 IVIG 辅助治疗 NF 伴 TSS 的现有证据不足,需要进一步研究。

研究结果显示,在 121 个中心的 4127 例 NF 伴休克且清创病例中,只有 61 个中心的 164 例(4%)接受 IVIG 治疗。IVIG 使用者年轻且少见合并其他疾病,但病情较严重。在 IVIG 病例中,克林霉素和升压药使用强度较高。

IVIG 组和非 IVIG 组的院内死亡率没有差异。早期使用 IVIG 治疗(≤ 2 天)未改变治疗效果。在 GAS 和/或 SA 感染致 TSS 的患者中,使用 IVIG 并不常见(6.8%),且获益缺乏。IVIG 组和非 IVIG 组的中位住院天数相近。

研究结论认为,在 NF 伴升压药依赖型休克病例中,且同时进行清创手术,应给予适当抗生素和对症治疗,常规使用 IVIG 未见获益。早期接受 IVIG 治疗,以及 GAS 和/或 SA 感染且使用克林霉素的患者也未见获益。IVIG 治疗昂贵,且具有潜在危害。目前美国学术医疗中心将 IVIG 推荐为谨慎使用。

文章要点: 在美国学术医疗中心, IVIG 并不常用于坏死性筋膜炎伴休克的辅助治疗。无论是住院两天内施用,还是特异用于链球菌或葡萄球菌感染的患者,IVIG 均对患者的死亡率没有显著影响。

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编辑: 李晴

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