麻醉期间肺保护通气真的有效吗?

2017-01-10 21:45 来源:丁香园 作者:陈小捌
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来自瑞典韦斯特罗斯医院的 Goran 教授在 2016 年最后一期 Anesthesiology 杂志的 Editorial Views 栏目发表了一篇有关麻醉期间肺保护性通气的评论文章,文章全名为 Protective Ventilation during Anesthesia: Is It Meaningful。

文章对麻醉期间肺保护性通气进行了深刻的分析,该文可谓条理清晰,逻辑严密,读之不仅能增加你对肺保护性通气的理解,而且在对于如何正确对待文献研究中的观点方面同样具有启发性的意义。

文章开门见山,对有关肺保护通气的研究做一简单分析,归纳出肺保护通气的三大要素:

1. 小潮气量通气,以减少肺泡的容积伤和压力伤;

2. 手法复张策略,重新打开萎陷的肺泡;

3. 适当的呼气末正压(PEEP),保证通气期间肺泡始终处于开放状态;

随之提出了作者自己的观点:术后肺部并发症的减少很难归功于肺保护通气。 借此提出了以「非伤害性通气」代替「肺保护通气」的想法!

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然后,对肺保护通气的三大要素进行逐一分析:

1. 小潮气量通气被认为是肺保护通气策略中最重要的部分。在过去 15-20 年期间,潮气量已经从之前推荐的 10-15 ml/kg 减少至目前的 6 ml/kg,目的是减少通气相关肺压力伤和容积伤。

研究表明,在 ARDS 患者中,若以 10 ml/kg 体重通气,其潮气量将是肺容量的 1.4 倍;反之,以 6 ml/kg 体重的潮气量通气,则为肺容量的 80%。    

但是,在普通人群中,麻醉状态下呼气末肺容积显著大于 ARDS 患者(2400 ml VS 500 ml),以 10 ml/kg 和 7 ml/kg 进行机械通气,其潮气量分别占功能残气量的 29% 和 21%。

结合这两组数据,可以得出结论:大潮气量通气给 ARDS 患者带来的肺容量伤是相当严重的,但是对于普通人群,麻醉过程中即便以 10 ml/kg 体重的潮气量进行通气,其也只占功能残气量的 29%,并不会导致肺过度膨胀而引起容量伤。

表 1 潮气量与肺容量的关系

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因此,用 ARDS 患者的研究数据作为术中必须采用小潮气量通气的证据是不合理的。

2. 手法复张做法通常是将气道压提高至 40-50 cmH2O,以重新打开萎陷的肺泡。但是,有研究表明,在吸入纯氧的状态下,复张的肺泡将在 5 min 内重新发生萎陷。

3. 呼气末正压是避免肺泡重新萎陷的关键因素。但最大的问题就是「到底多大的 PEEP 才是最合适的?」。作者推荐麻醉期间使用的 PEEP 为 7 cmH2O。更小的 PEEP 难以维持肺泡的开放,增加肺不张肺风险;更大的 PEEP 则可能导致血流动力学不稳定,需要更多的输注液体或使用血管活血药。

4. 拔管时吸纯氧、气管内吸痰等「常规」操作是术后发生肺不张的重要因素。此外,术后麻醉药物残留,尤其是阿片类药物,对术后呼吸功能的影响同样十分明显。在这些方面,我们现阶段可能重视不够,需要引起我们更多的关注。

基于以上几点,作者认为肺保护通气对于危重患者具有十分重要的意义。但对于普通人群,麻醉过程中小潮气量通气对于肺的保护作用并没有想象中那么重要,手法复张也不是必须的(因为很快,肺泡将重新萎陷),而采用适当的 PEEP 则有利于肺泡的开放。

当然,这并不是否定术中「非伤害性通气」对于肺功能保护的重要意义,从生理学角度来说,最理想的状态也是以尽量小的容量或压力,保证肺泡的开放。因此,小潮气量通气联合适当的 PEEP 是一种很好的「非伤害性通气」模式。

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编辑: 蒋鑫

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