中国循环杂志发布了「心血管急症救治：心肺复苏推荐标准的循证依据与更迭」一文，现整理如下，供大家参考学习。
自 1960 年 Kouwenhoven 等报道了 14 例经胸外心脏按压而存活的病例，1962 年直流单相波除颤开始使用以来，现代心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）经历了半个多世纪的艰辛和光辉的历程，「早期识别求救、早期 CPR，早期除颤，早期救治」作为「生存链」的心血管急救模式，在世界范围的广泛应用，从而每年挽救了数以千计人的生命。
由于全世界各地急救医疗服务（EMS）系统的不同，心脏骤停复苏存活率也存在惊人的差距，为使更多心脏骤停患者能成功获救，就必须使现场目击施救者和医务人员能相融在一个 EMS 系统中，步骤一致，做到整体紧凑的救治，实现从现场急救、存活入院直至神经功能完好出院的最终目标。究竟心肺复苏推荐标准的循证依据是什么，随着研究的不断深入这些依据是否在更迭？
心肺复苏基本生命支持（BLS）主要标准的依据
1. 简化的 BLS 流程
BLS 标准中「A-B-C」（气道-呼吸-胸外按压）顺序更改为「C-A-B」（胸外按压- 气道-呼吸）新的流程，其重要意义是为缩短从心脏骤停到开始胸外按压的时间。有研究认为，被目击心脏骤停患者的高存活率关键在于心脏按压和早期电除颤。 A-B-C 顺序需要固定头位、开放气道、口对口呼吸、放置隔离或使用球囊-面罩呼吸器等，而使开始胸外按压受到延误；C-A-B 顺序可以立即行胸外按压，完成第一组 30 次的心脏按压只需 18 s，故在人工呼吸前先行胸外按压更为重要。
2. 单纯 CPR：
单纯 CPR（Hands-Only CPR）是指不采取人工呼吸的 CPR，特别是对未经培训的施救者或不愿做传统 CPR 者更有意义。新指南认为，对多数院前心脏骤停现场施救者所作单纯 CPR 实际预后与传统 CPR 相一致，但儿童则以传统 CPR 更好。
有多项研究支持此项指南推荐，一项前瞻性研究显示，4902 例被目击的心脏骤停患者，其中 783 例使用传统 CPR，544 例用单纯 CPR，观察 1 年神经预后良好的结果，单纯 CPR 较无目击者 CPR 结果明显要好 [（4.3%：2.5%，比值比（OR）1.72；95% 可信区间（CI）1.01～2.95]，而与传统 CPR 预后相近（4.1%，OR，1.57；95% CI 0.95～2.60）。
另一项前瞻性人群院前心脏骤停研究显示，4068 例院前心脏骤停成人患者，其中 439 例（11%）被目击者行单纯 CPR，712 例（18%）接受传统 CPR，2917 例（72%）现场未作 CPR。CPR 组较未作 CPR 组神经预后明显好（5.0%：2.2%，P < 0.0001），单纯 CPR 较传统 CPR 神经预后良好率要高（6.2%：3.1%，P = 0.0195）。
无证据表明口对口人工呼吸是有益的。但针对 17 岁以下院前心脏骤停患者的前瞻性研究总结 5170 例，3675 例（71%）为非心原性骤停，只有 1495 例（29%）是心原性骤停。1551 例（30%）接受传统 CPR，888 例（17%）接受单纯 CPR，现场接受 CPR 组神经预后良好明显高于未接受 CPR 组（4.5%：1.9%，OR 2.59，95% CI 1.81～3.71），但传统 CPR 较单纯 CPR 的神经预后良好率明显要高（7.2%：1.6%，OR 5.54，95% CI 2.52～16.99），表明儿童更宜采用传统 CPR。
3. 确保高质量 CPR
新指南强调高质量 CPR 是要提供适合按压频率和幅度，心脏按压频率由大约 100 次/min，改为至少 100 次/min；推荐成人按压幅度由 4～5 cm 改为至少 5 cm，每次按压后使胸廊恢复原状，尽量避免按压中断，避免过度通气。
一项 1992 年～2005 年间瑞士研究显示，使存活率改善的因素为目击者施救由 1992 年 9% 至 2005 年 15%（P < 0.0001），现场目击者行 CPR 从 31% 增到 50%（P < 0.0001）。针对减少按压中断（Minimally interrupted cardiac resuscitation，MICR）改善存活率的研究，经 MICR 培训者对 886 例心脏骤停患者施救，出院存活率由原 1.8% 增至 5.4%，其中 174 例被目击的心室颤动者存活率由 4.7% 增至 17.6%。 2460 例心脏骤停病例经 MICR 结果分析存活率明显改善，MICR 组比较非 MICR 组存活率明显升高（9.1%：3.8%），有目击与无目击的心室颤动存活率分别为 28.4%：11.9%。
高级心血管生命支持
1. 新五环节的「生存链」
高级心血管生命支持（ACLS）涉及到自主循环恢复（ROSC）患者最终预后的改善。新的「生存链」的第五个环节是指心脏骤停后的综合救治，即从心脏骤停识别开始，经 CPR、早期除颤（AED）ACLS 以及 ROSC 后的救治，直至存活出院。
根据 Utstein 登记分析，选择 1996 年～1998 年，2001 年～2003 年及 2004 年～2005 年 3 个二年时段，通过提高减少中断高质量 CPR 对预后影响的研究显示，不同年段予 ACLS 患者例数分别为 454、449 和 417，总存活率由 7%（第一时段）升至 13%（最后时段），P = 0.002，被目击心室颤动 /室性心动过速（VF/VT）停搏者存活率从 15% 增至 35%，P = 0.001。
另一项 1998 年～2006 年前瞻性心脏骤停人群队列研究，目的是观察 1 个月内神经预后良好程度。42873 例院前心脏骤停患者，其中 8782 例经目击证实为心原性骤停。各间隔期为患者倒地到求救、开始 CPR、首次除颤分别为从 4 min 减到 2 min、9 min 减到 7 min、19 min 减到 9 min。目击心室颤动心脏骤停 1 个月神经功能良好从 6% 升至 16%（P < 0.001）。
结果证明加强 ACLS 及复苏后的救治这个生存链环节可明显改善预后（OR 0.84，95% CI 0.80～0.88）。123 例通过提高 CPR 质量与 101 例基线队列对比研究显示，对预后有明显改善。降低平均呼吸频率（13 /min：18/min，P < 0.001），增加按压幅度（50 mm：44 mm，P = 0.001）等指标，可使 ROSC 提高（59.4%：44.6%，P = 0.03），但出院存活率未见改善（7.4%：8.9%，P = 0.69）。
2. ACLS 推荐与更改
新指南的 Ⅰ 类推荐：
（1）使用二氧化碳定量波形图检查和监测气管插管位置和复苏效果。复苏通气时常规使用气管环状软骨压迫方法已不再推荐。
（2）对有症状心律失常干预方法的重要改变。腺苷被考虑用于稳定、单一宽 QRS 波形，且固定、单形态心动过速的诊断和治疗；对有症状或不稳定的心动过缓阿托品治疗无效时，推荐静脉注射（IV）变时激动剂可替代体外起搏；此外，对无脉电活动（PEA）或心室停搏不再推荐常规使用阿托品。
（3）建议使用易行的生理学参数，推荐可根据呼吸末 CO2（PETCO2）结果监测 CPR 质量和对 ROSC 的判断；胸外按压放松时动脉压力或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）；以及按压频率及幅度、胸廓回弹、按压中断持续时间、通气频率及幅度，均作为适时监测和优化 CPR 质量的指标。
心脏骤停后的救治
2010 年指南认识到要加强对 ROSC 患者全身反应综合征的认识，进行多学科优化干预才可能使神经功能良好和改善出院存活率。心脏骤停后早期救治及主要目标：
1. 维护及优化 ROSC 后患者心肺功能和重要器官的灌注；
2. 转运至适合的医院或综合心脏骤停后救治的监护病房；
3. 鉴别和对急性冠状动脉综合征（ACS）患者采取干预性治疗；优化体温控制治疗，有益神经功能恢复。
一项多中心、盲法使用亚低温（32°C～34°C）24 h 方法，观察 6 个月神经预后良好、死亡率。以及 7d 并发症发生率研究显示：亚低温组 75/136（55%）预后良好率（脑功能分级：1：恢复良好；2：中度致残）较常温组 54/137（39%）明显高（OR 1.40，95 % CI 1.08～1.81）；亚低温组死亡率 41% 较常温组 55% 明显低（OR 0.74，95 % CI 0.58～0.95）；7d 并发症发生率两组无显著差异。
另一项涉及复苏后昏迷患者血管内降温至 33°C 持续 24 h 与常规治疗组对比研究结果，降温组存活率明显提高 [67/97（69%）：466/941（49%），P < 0.001）]；降温组较对照组神经预后明显好（53%：34%，P = 0.0003），心动过缓发生率无明显差异。
心肺复苏标准新依据的更迭
每次新推荐标准并非能够一疏而就，总会引起更多争议或带来更多试验验证的各种依据，自 2010 指南发布后便不断地有不同的结论发表。
1. 新推荐按压幅度并未带来理想的效果
一项即将发表的回顾研究结果认为，新指南推荐成人按压幅度由 4～5 cm 改为至少 5 cm 的标准并未取得预想的效果。分析 294 例复苏患者按不同按压标准，145 例遵循 2005 年指南按压 40 mm 标准，149 例按 2010 年指南 50 mm，按压平均幅度分别为 47.1 mm、49.6 mm（P < 0.001），不足按压复苏的比例由 73.9% 降至 49.1%（P < 0.001），但这一改变心肺复苏者行为的标准，实际上 ROSC 率仍为 49.0%：46.3%，效果未获明显改善，由此 50 mm 的按压幅度推荐尚有待进一步考证。
2. 何处为最有效的按压部位：
一例 114 例复苏成功患者适当心脏按压部位的研究，旨在验证两乳头连线与胸骨相交处（A 点）作为推荐标准的有效性，除推荐标准部位，另选取胸骨剑突联合部（C 点）以及两部位中间点（B 点），采用计算机断层摄影术（CT）心脏断层扫描比较三部位所代表心腔的区域。结果显示，胸骨剑突联合部（C 点）较 A 点和 B 点更大范围地覆盖左、右心室区，A 点所占左心室面积（65 ± 236）mm2，B 点为（365 ± 506）mm2，C 点为（1099 ± 817）mm2（P < 0.001）。研究结论是按压胸骨剑突联合部可能对挤压心室更有效。
3. 心脏骤停复苏低温目标管理
对复苏后昏迷患者血管内降温至 33℃ 持续 24 h 已作为较公认的标准。一项国际性随机研究涉及 939 例复苏后无意识患者对比 33℃ 组与 36℃ 组间的总死亡率，180 天神经功能预后和死亡率。33℃ 组与 36℃ 组死亡率分别为 50%：48%（P = 0.51）； 两组 180 天神经功能预后和死亡率分别为 54%：52%（P = 0.87）。研究结论，低温治疗的目标温度 33℃ 组未必较 36℃ 组更佳。
自新的心肺复苏指南推荐标准颁布以来，在更深、更广泛领域的相关研究陆续发表，有关心脏骤停及复苏后损伤机制的研究，相关流行病学分析，低温治疗与微循环功能障碍，以及各类辅助复苏方法的应用，新的推荐标准依据可谓层出不穷。其实任何学科的发展都是遵循认识，实践，再认识的过程。
注：本文由沈洪制定，发布于《中国循环杂志》杂志 2014 年 5 月第 29 卷第 5 期。
