国内外危重症病人院内转运指南比较

2016-12-30 08:05 来源:护理研究 作者:牛佳、徐建萍、王乐
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护理研究杂志发布了「国内外危重症病人院内转运指南比较」一文,现整理如下,供大家参考学习。

院内转运是指病人因各种需要,在院内各个科室之间进行的必要转运过程。从急诊入院的病人大多数是危重症病人,其在急诊留观时间一般不超过 72 h,需进一步治疗和诊断的病人要转运至其他临床专科或者医技科室。有报道,经过转运的病人比未转运病人的疾病评分严重度、机械通气的使用率、在重症监护病房(ICU)和普通病房的住院日及死亡率都明显增高;院内转运增加了病人发生并发症的风险。

为了保障病人安全,降低院内转运不良事件的发生率,各国不同医疗机构和组织发布了转运指南。本文旨在对国内外危重症病人院内转运指南进行比较分析,为危重症病人从急诊安全转运至其他院内科室提供借鉴和参考。

资料与方法

1. 文献纳入及排除标准纳入标准

涉及国内外危重症病人院内转运的指南均可纳入本研究。排除标准:新生儿转运相关指南,同一机构公布的同名指南的较早版本。

2. 检索策略

以「病人转运(patient transfer)」为 主题词,「危重症病人(critically ill patient)」「指南(guidelines)」为关键词使用 PubMed、万方医学数据库、中国知网(CNKI)学术期刊网络出版总库及 US National Guideline Clearinghouse 等搜索引擎进行电子检索和人工检索。检索截止时间为 2015 年 4 月 1 日。

结果

最终获取最新的危重症病人院内转运指南 4 篇,分别为澳大利亚急救医学院和澳大利亚/新西兰麻醉危重病协会(Australasian College for Emergency Medicine,Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Joint Faculty of Intensive Care Medicine)在 2003 年发布的《危重症病人院内转运最低标准》、美国重症医学院和重症医学会(American College of Critical Care Medicine)在 2004 年发布的《危重症病人院际和院内转运指南》、中国中华医学会重症医学分会在 2010 年发布的《中国重症病人转运指南(2010)》(草案)及英国重症医学会(Intensive Care Society)发布的《危重症病人转运指南(2011 第 3 版)》中的院内转运部分进行说明和比较,详见表 1, 以下简称澳大利亚、美国、中国、英国指南。

表 1 为纳入研究的 4 篇危重症病人院内转运指南
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1. 转运前要求

(1)转运前病人评估

澳大利亚、中国、英国 3 份指南都指出要在转运前评估病人状态,包括病人的病史、当前生命体征、意识、静脉通道、引流管情况。一般情况下,转运前需使病人的通气和血流动力学情况保持稳定。其中,英国指南详细提出可用改良早期预警评分(modified early warning score,MEWS) 评估当前生理状态(见表 2),评分时用病人资料先对照参数,获取单项参数分值,各项参数所得分值之和为总分。联合氧饱和度、格拉斯哥昏迷评分(GCS)及碱缺失等指标评分后将病人按照病情的危重程度分为低、中、高 3 个转运风险等级(见表 3)。转运前应重新评估病人状态,尤其是在配置好转运设备后。澳大利亚指南特别指出不能忽视病人的基础护理。 

表 2 为改良早期预警评分
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表 3 为转运风险等级评估表
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(2)转运决策

 4 国指南都强调每次转运要权衡利弊,由转运方和接收方主管医师共同决定并对病人负责,需特别关注转运的风险,如将要进行的检查和治疗与预后无密切关系,则为此而进行转运是没有意义的。转运前应将转运的必要性和潜在风险告知病人及其家属,获得其知情同意并签字。其中,美国指南提出应由医院多部门人员共同制定全面的、切实可行的转运方案。

(3)转运人员

成立一支专业的转运团队能够降低临床重大不良事件的发生率。1998 年密歇根大学医疗系统在院内创建了专门的紧急转运小组(SWAT)并运用至今,减少了转运途中不良事件的发生,保障了病人安全。

4 份指南都建议,至少由两名以上熟悉转运设备,有丰富急救经验的专业人员进行护送。其中一名是护士,要具备重症护理资格,并经过基础培训和专项训练;另一名可以是接受过重症急救培训的呼吸治疗师、注册护士或其他专业人员。英国指南特别指出,转运人员的配置需根据病人病情进行调整,低风险的病人只需由一名护士和一名辅助科室人 员护送;中度风险的病人需要由一名护士和一名当前负责病人的医生护送;高风险的病人则需要一名护士和一名有麻醉或重症治疗背景的医生护送,在指南后的附表中明确列出了每个风险等级病人护送人员具体所需的核心能力。

(4)转运设备及药品 

4 国指南都提出需携带一定的专用转运设备,其中,中国、澳大利亚、英国指南提供了具体的设备核查清单。转运途中生命体征的监护水平应等同于 ICU 监护水平。至少要有适用于所有病人的基础生命体征监护设备,包括持续心率、呼吸、 血压、氧饱和度监护。更高级的监护包括有创血压监护、肺动脉楔压监护、颅内压监护和二氧化碳浓度监护。监护仪最好有记忆功能,以便回顾和记录转运途中病人的病情变化,报警设置应合理。通气设备包括便携的呼吸机、简易呼吸器等,氧气应能满足转运途中所需并余 30 mm 以上。还需携带尺寸合适的气道管理设备、吸引设备、除颤仪等。

中国、澳大利亚指南强调设备须是能够进入电梯和每道门闸的持久耐用可手推设备,能够在远距离、特殊区域(例如核磁室)使用,不能放置在病人身上,可设计专用的容器或转运车。所有电子设备都应能电池驱动,保证充足的电量并准备备用电池。

4 国指南都指出必须携带肾上腺素和抗心律失常药物等急救药品,可根据病情携带其他药品,如镇痛药、镇静药、肌肉松弛药等。需携带足够的液体和静脉输注药物。其中,美国指南还特别指出可定点放置在转运路线或接收科室的药品车中以备随时可取。英国指南还特别强调了转运人员的装备问题,需穿戴可保暖的防护装备,携带移动通讯设施。

(5)转运前沟通 

4 国指南都强调了与接收病人科室协调与沟通的重要性。双方应协调好出发和到达时间,接收科室要保证可以立即对病人进行治疗或检查,保障病人治疗的连续性。

2. 转运途中的病情监测

院内转运不良事件发生率为 3.7%,其中 35% 发生在转运前,50% 发生在转运中,15% 发生在转运后。呼吸系统和心血管系统的不良事件最多。因此,需特别注意转运途中对病人呼吸及循环系统的监护。澳大利亚指南还特别强调转运应提前计划最佳路线,保障电梯的正常运行。

3. 转运后交接 

4 国指南都强调到达接收科室后,转运人员应与接收科室负责接收的医务人员进行口头和书面交接,交接的内容包括病人病史、重要体征、实验室检查、治疗经过,以及转运中有意义的临床事件,交接后应书面签字确认。

4. 文书记录 

4 国指南都强调了转运前后的文书记录,病历资料由原治疗科室送出,内容包括转运指证以及转运全过程中病人的状况。英国指南在附录中明确列出了需记录的资料。Jarden 等根据指南和各种标准制定了适于临床使用的病人院内转运表单,更适于临床实际使用。

5. 质量控制

澳大利亚、中国指南指出,应制定转运的质量控制标准,以保证重症病人的转运质量。另外,中国指南指出了应特别考虑重症传染性疾病病人的转运。

讨论

《危重症病人院内转运最低标准》是澳大利亚急救医学院和澳大利亚/新西兰麻醉危重病协会相关专家的共识意见,并未交代回顾文献的相关信息,是只针对院内转运的 1 份指南。

《危重症病人院际和院内转运指南》是美国重症医学院和重症医学会通过回顾 1986 年~2001 年 10 月在美国国立医学图书馆《医学索引》上收录的文献并采纳专家意见制定的。

《中国重症病人转运指南(2010)》(草案)是由中华医学会重症医学分会组织相关专家,根据近年来国内外研究进展和临床实践制定的。

英国重症医学会发布的《危重症病人转运指南(2011 年第 3 版)》是对发表于 2000 年~2009 年 9 月的英文文献进行了系统评价,在 1997 的第 1 版和 2002 年的第 2 版基础上撰写的。三者都是基于文献证据和专家共识由小组共同编写完成的,但是参考文献没有列出。英国指南做了相关系统评价,收集文献数量更加广泛,内容更加全面细致,循证依据较强,转运建议详细,操作流程和管理策略对实际应用指导意义较强。

建议可参考以上指南,结合自身特点,制定符合本院要求的急诊危重症病人院内转运管理规范。

注:本文由牛佳、徐建萍、王乐制定,发布于《护理研究》杂志 2016 年 4 月第 30 卷第 4 期。

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编辑: 孙舒宁

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