不同的处理措施对危重患者并发导管相关性血流感染的影响

2016-12-31 08:05 来源:现代实用医学 作者:陶福正、陈英姿、陈仁辉、王和浩、江荣林
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现代实用医学杂志发布了「危重患者并发导管相关性血流感染的临床特征及不同处置措施的影响」一文,现整理如下,供大家参考学习。

由于危重患者大多需留置中心静脉导管(CVC)以加强监测和治疗,一旦导管发生感染而导致导管相关性血流感染(CRBSI),将进一步加重危重患者的病情,导致较高的病死率。有研究显示,发生 CRBSI 者其死亡风险增加 2.27 倍。本文回顾性总结 73 例院内获得性 CRBSI 患者的相关危险因素、导管置管位置及时间、导管类型、病原学和临床表现,总结不同的处理措施对其临床结果的影响,为 CRBSI 的治疗提供有益的建议。报道如下。

临床资料

1. 一般资料

选择 2010 年 1 月至 2012 年 12 月浙江省中医院重症监护病房(ICU)发生的院内获得性 CRBSI 患者 73 例,符合 2009 年美国感染性疾病协会(IDSA)的血管内导管相关性感染诊断和处理临床实践指南。其中男 42 例,女 31 例年龄 43~87 岁,平均(63.2 ± 21.3)岁;CVC 留置时间 7~39 d,平均(20.8 ± 9.2)d;其中 CVC 留置时间 ≥ 14 d 者 47 例,占 64.4 %,是导管留置时间 < 14 d 者的 1.8 倍。导管头培养阳性 13 例,占 17.8 %。

2. 基础疾病及入住原因

基础疾病:脑中风后遗症 21 例,恶性肿瘤 7 例,急性白血病 3 例,慢性阻寒性肺部疾病 41 例,慢性肾病 37 例,感染性休克 51 例,严重创伤 17 例,重症胰腺炎 8 例,糖尿病 48 例。其中基础疾病 3 个以内者 21 例,4 个者 43 例,5 个及以上者 9 例。入住 ICU 的原因:重症肺炎并发呼吸哀竭 43 例,脑外科手术后呼吸衰竭 15 例,普外科术后并发重症肺炎 12 例,重症急性胰腺炎 3 例。

3. 临床表现

所有患者均有不同程度发热,体温 38.1~40.3 ℃,其中38.1~39 ℃者 20 例,> 39.0 ℃ 者 53 例。血常规:WBC(12.1~30.2)× 109/L,平均(19.6 ± 9.3)× 109/L;NE 82%~91.2%,平均(87.3 ± 8.5)%;C 反应蛋白(CRP)均 ≥ 120 mg/L,其中 39 例 CRP > 165 mg/L。17 例有肝功能异常,为丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶(AST)轻中度升高;27例出现肾功能异常(6 例原有肾功能衰竭除外),血肌酐最高者达 671 μmol/L;23 例有循环功能衰竭;27 例合并有多脏器功能不全(MODS)。14 例导管留置处有红肿,其中有 7 例局部有脓性分泌物。

4. 相关危险因素

广谱抗生素使用 67 例,住 ICU > 15 d 65 例,急性生理和慢性健康状况评分(APACHE Ⅱ)> 23 分 57 例,肠外营养或输注血制品 54 例,年龄 > 65 岁 53 例,糖尿病 52 例,> 3 个基础疾病 52 例,肾功能不全或 MODS 17 例,免疫抑制或化疗、放疗 13 例。其中有高危因素 ≤ 3 个者 23 例,≥ 4 个以上者 50 例。

因素 Logistic 回归分析显示:APACHE Ⅱ > 23 分、肠外营养或输注血制品、年龄 > 65 岁、糖尿病、> 3 个基础疾病、肾功能不全或 MODS 与留置 CVC 后 14 d 内发生 CRBSI 相关。见表 1。

将单因素分析中 P < 0.05 的因素纳入多因素 Logistic 回归分析:APACHE Ⅱ > 23 分、> 3 个基础疾病是留置 CVC 后 14 d 内发生 CRBSI 的独立危险因素见表 2。 

表 1 为单因素 Logistic 回归分析留置 CVC 后 14 d 内发生 CRBSI 的危险因素
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表 2 为留置深静脉导管后 14 d 内发生 CRBSI 多因素分析
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5. 导管类型和留置的位置

单腔 CVC 导管 17 例,发生 CRBSI 时导管留置时间(33.7 ± 3.9)d;双腔 CVC 导管 56 例,发生 CRBSI 时导管留置时间(16.9 ± 6.3)d;两组差异有统计学意义(t = 2.524,P < 0.05)。留置部位:锁骨下静脉 12 例,发生 CRBSl 时导管留置时间(33.8 ± 3.9)d;颈内静脉37例,发生 CRBSI 时导管留置时间(20.9 ± 8.0)d;股静脉 24 例,发生 CRBSI 时导管留置时间(14.2 ± 5.1)d;3 组差异有统计学意义(F = 4.979,P < 0.05)。

6. 细菌鉴定结果

最常见的感染菌为革兰阳性菌,其次为革兰阴性菌,再次为真菌(均为假丝酵母菌)h。14例金葡菌均耐甲氧西林(100 %),21 例凝固酶阴性葡萄球菌中 18 例耐甲氧西林(85.7 %),12 例肠球菌中 5 例耐万古霉素(41.7 %);19 例 G- 菌中 15 例产超广谱 β 内酰胺酶(ESBLs,80.0%),13 例耐碳青霉烯类抗生素(68.4%);7 例假丝酵母菌中,白假丝酵母菌 3 例占 42.9%,非白假丝酵母菌 4 例占 57.1%。见表 3。

表 3 为 73 例 CRBSI 的细菌鉴定结果
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7. 治疗和转归

主要治疗措施包括拔除 CVC 和应用有效的抗生素。及时拔管(在发热 12 h 内拔除 CVC 者定义为及时拔管)+ 恰当抗生素(经验性应用的抗生素覆盖了致病菌者定义为恰当抗生素)为 A 组,及时拔管 + 不恰当抗生素为 B 组,不及时拔管 + 恰当抗生素为 C 组,不及时拔管 + 不恰当抗生素为 D 组,分别为 27、20、15、11 例。因各种原因而不能拔除或更换 CVC 导管者 9 例。因 CRBSI 死亡 19 例,占 26.0 %。B、C、D 组的病死率均高于 A 组,3 组的退热时间和血培养转阴时间均长于 A 组;B、C 组的病死率均低于 D 组,二组的退热时间和血培养转阴时间均短于 D 组。见表 4。

表 4 为不同治疗措施对预后的影响
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讨论

本文显示,高龄、肠外营养、糖尿病、 APACHE Ⅱ > 23 分、> 3 个基础疾病等,具有 ≥ 4 个危险因素者 CRBSI 发生率明显较高。可能由于患者高龄,存在多个基础疾病,患糖尿病者的免疫功能低下,当 CVC 留置而破坏皮肤屏障,且肠外营养又给细菌等生长繁殖提供良好环境,从而更易导致 CRBSI。肠外营养是 CRBSI 的独立高危因子。导管留置时间越长,越容易发生 CRBSI。

本文显示,导管留置时间 > 14 d 者明显多于 ≤ 14 d 者。有研究报道,导管多留置 1 d,其 CRBSI 风险增加 1.8 倍 。本文发现 APACHE  > 23 分、> 3 个基础疾病是留置 CVC 后 14 d 内发生 CRBSI 的独立危险因素。

本文显示,发生 CRBSI 时锁骨下静脉导管的平均留置时间最长,颈静脉次之,股静脉导管留置时间最短,这可能是因为股静脉处靠近会阴部,容易受到患者排泄物的污染,且日常护理不易清洗消毒,使细菌等有更多的机会通过此处留置的导管而发生 CRBSI;而锁骨下静脉处皮肤平坦,不易受污染,消毒护理较容易,因此发生 CRBSI 的时间较晚。

本文显示,单腔导管发生 CRBSI 明显晚于双腔导管,其留置时间约是双腔导管的 2 倍。这可能是由于导管腔多者细菌等有更多的机会接触导管继而发生感染。有研究报道,当导管管径超过 2 mm 时,有增加导管感染的潜在风险。

本组 CRBSI 的病原菌中,凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌对甲氧西林、肠球菌对万古霉素均有较高的耐药率;革兰阴性杆菌中产 ESBLs 和耐碳青霉烯类抗生素的比例亦较高。这些耐药菌的高比例出现可能与广泛使用广谱抗生素,从而诱导出耐药菌有关。

本组患者中,在发热 12 h 内拔除导管并使用恰当的抗生素,其退热和血培养转阴时间明显早于其他患者,病死率亦较低。而只要采取其中之一措施,其退热和血培养转阴时间较未及时采取者显著缩短,病死率亦较低。因此,当怀疑 CRBSI 时,应尽可能迅速拔除导管,同时针对可能的病原菌加用恰当的抗生素,有利于迅速控制感染,改善预后。当临床由于特殊的原因而不能拔除甚至不能更换 CVC 时,及时应用敏感的抗生素则至关重要。

注:本文由陶福正、陈英姿、陈仁辉、王和浩、江荣林制定,发布于《现代实用医学》杂志 2015 年 4 月第 27 卷第 4 期。

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编辑: 孙舒宁

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