2013 年美国胃肠病学会急性胰腺炎处理指南推荐意见

2016-12-09 08:10 来源:临床肝胆病杂志 作者:冷芳、孙家邦
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诊断

1. 具有以下三项标准中的两项,常可诊断为急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP):

(1)腹痛符合本病;

(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶大于 3 倍正常上限; 

(3)腹部影像学具有特征性改变。(强推荐,证据质量中)

2. 诊断不清或入院后最初 48~72 h 临床无改善的患者,可行胰腺增强 CT(CECT)和(或)磁共振成像(MRI)扫描(强推荐,证据质量低)。

表 1 为证据质量和推荐强度的 GRADE 系统
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病因

1. 所有 AP 患者均应行腹部超声检查(强推荐,证据质量低)。 

2. 无胆结石和(或)大量饮酒史的患者,应检测血清甘油三酯, 如 > 1000 mg/dL 则考虑它为病因(有条件推荐,证据质量中)。

3. 年龄 > 40 岁的患者,胰腺肿瘤应考虑为 AP 的可能病因(有条件推荐,证据质量低)。

4. 急性特发性胰腺炎患者应限制内镜检查,因为在这些患者中,其风险和效益尚不清楚(有条件推荐,证据质量低)。

5. 特发性胰腺炎患者应转诊至专门的中心就治(有条件推荐,证据质量低)。

6. 如病因不明和有胰腺疾病家族史,年轻的患者(< 30 岁)中可考虑行基因检测(有条件推荐,证据质量低)。

初始评估和风险分层

1. 应立即评估血流动力学状况,并根据需要开始复苏措施(强推荐,证据质量中)。

2. 实施风险评估以区分患者为高危和低危类别,用于协助分诊,如进入重症监护病房(有条件推荐,证据质量中)。

3. 器官功能衰竭的患者应尽可能进入重症监护病房或中级护理单元(强推荐,证据质量低)。

初始处理

1. 除合并有心血管和/或肾脏疾病之外的所有患者均应积极补液,即每小时输注 250~500 mL 等渗晶体液。在最初的 12~24 h,早期积极的静脉补液最为有利,在此之后可能获益较小(强推荐,证据质量中)。

2. 表现为低血压和心动过速的严重血容量不足患者,可能需要更为快速的补液(弹丸注射)(有条件推荐,证据质量中)。 

3. 乳酸林格氏液是首选的等渗晶体液(有条件推荐,证据质量中)。

4. 入院最初 6 h 及随后的 24~48 h, 应频繁对液体需求进行再评估。积极补液的目的是降低血清尿素氮(强推荐,证据质量中)。

急性胰腺炎的内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)

1. 合并有急性胆管炎的 AP 患者应在入院 24 h 内行 ERCP(强推荐,证据质量中)。

2. 大多数无进行性胆道梗阻的实验室或临床证据的胆石性胰腺炎患者,并不须要行 ERCP(强推荐,证据质量低)。

3. 无胆管炎和(或)黄疸的情况下,如高度疑是胆总管结石,应行磁共振胰胆管成像(MRCP)或内镜超声检查(EUS),而不是诊断性 ERCP 加以筛选(有条件推荐,证据质量低)。 

4. 在高危患者当中,应使用胰管支架和(或)术后直肠给予非甾体抗炎药(NSAID)栓剂,以预防 ERCP 术后并发重症胰腺炎(有条件推荐,证据质量中)。

急性胰腺炎抗生素的作用

1. 胰外感染如胆管炎、导管相关性感染、菌血症、尿道感染、肺炎,应予以抗生素治疗(强推荐,证据质量高)。

2. 不推荐重症急性胰腺炎患者常规使用预防性抗生素治疗(强推荐,证据质量中)。

3. 不推荐无菌性坏死的患者使用抗生素以预防感染性坏死的发生(强推荐,证据质量中)。

4. 住院 7~10 d 后恶化或无改善的胰腺或胰外坏死的患者,应考虑感染性坏死,在这些患者中,应初始 CT 引导下细针穿刺术 (FNA)行革兰氏染色及培养以指导抗生素合理使用,或无 CT FNA 的经验性抗生素治疗(强推荐,证据质量低)。

5. 在感染性坏死的患者中,已知可穿透胰腺坏死组织的抗生素如碳青霉烯类、喹诺酮类和甲硝唑,可延迟或有时可完全避免干预,从而降低发病率和病死率(有条件推荐,证据质量低)。

6. 不推荐预防性或治疗性抗生素的同时常规使用抗真菌药物(有条件推荐,证据质量低)。

急性胰腺炎的营养支持

1. 轻症 AP 患者如无恶心呕吐、且腹痛已缓解,即可开始经口饮食(有条件推荐,证据质量中)。

2. 轻症 AP 患者开始予以低脂固体饮食与无渣流食同样安全(有条件推荐,证据质量中)。

3. 重症 AP 患者推荐肠内营养以预防感染并发症。应避免肠外营养,除非是肠内途径无法使用,不耐受,或无法满足热卡需求(强推荐,证据质量高)。

4. 经鼻胃内营养和经鼻空肠内营养的疗效和安全性类似(强烈推荐,证据质量中)。

急性胰腺炎外科手术作用

1. 存在胆囊结石的轻症 AP 患者,应在出院前行胆囊切除术,以预防 AP 复发(强推荐,证据质量中)。

2. 坏死性胆源性 AP 患者,为预防感染,胆囊切除术应推迟至活动性炎症缓解、液体积聚消退或稳定后实施(强烈推荐,证据质量中)。

3. 无症状的假性囊肿与胰腺和(或)胰外坏死,不论其大小、位置和(或)范围如何,均无须干预(强推荐,证据质量中)。

4. 稳定的感染性坏死患者,应延迟行外科手术、放射学和/或内镜引流,首选 > 4 周,以使坏死组织液化及坏死周围纤维囊壁形成(包裹性坏死)(强推荐,证据质量低)。

5. 有症状的感染性坏死患者,坏死组织微创清除术优于坏死组织开放清除术(强推荐,证据质量低)。

注:本文由冷芳、孙家邦制定,发布于《临床肝胆病杂志》杂志 2013 年 12 月第 29 卷第 12 期。

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编辑: 孙舒宁

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