新生儿抢救：体外膜氧合的使用不可不知

相信很多儿科医生都需要轮转 PICU（儿童重症监护病房），在 PICU 中，对于重症呼吸衰竭的患儿，在常规呼吸支持无效的情况下，我们可给予特殊的生命支持，即体外膜氧合（ECMO）。下面，我们学习下关于 ECMO 的一些知识。

定义

体外膜氧合（ECMO）：又称为体外生命支持，是将静脉血从体内引流到体外，经膜式氧合器（膜肺）氧合后再用驱动泵将血液灌入体内，起到人工肺的作用，进行长时间心肺支持。（如图 1）

图 1 Patient：患者；Venous Drainage：静脉引流；Pump：驱动泵；Oxygenator：氧合器；Oxygenated Blood Return：含氧血回流；ECMO Circuit：体外膜氧合回路

ECMO 的组成

1. 驱动泵；2. 氧合器；3. 动静脉导管和管路；4. 变温水箱；5. 空氧混合调节器；6. 监测系统：包括血流速度、温度、压力、血氧饱和度、血红蛋白和活化凝血时间监测等。

ECMO 的类型

根据血液引流和膜肺氧合血回输体内的血管类型，有 2 种基本类型：血液从静脉引出动脉注入为静脉-动脉 ECMO（VA-ECMO）；血液从静脉引出又注入静脉为静脉-静脉 ECMO（VV-ECMO）。

1. VA-ECMO

血液经颈内静脉导管从右心房引出并经颈动脉插管注入主动脉弓内，绕过了心室和肺部，心脏和肺脏功能均得到支持。（如图 2）

图 2 Venous cannula：静脉插管；Heparin infusion pump：肝素输液泵；Pump：驱动泵；Fluids：液体；Servo regulator：伺服调节器；Membrane lung：膜肺；Oxygen supply：氧气供应；Heat exchanger Bridge：热交换器桥；Arterial cannula：动脉插管

2. VV-ECMO

血液经由股静脉置入到达下腔静脉的导管引出，然后经颈内静脉注入右心房。该类型仅支持肺脏功能，用于严重呼吸衰竭患儿。（如图 3）

图 3 femoral drain and jugular return：股静脉引流和颈内静脉回流

ECMO 的运行机制

ECMO 治疗期间，驱动泵使血液在机体内流动，膜肺可有效摄取 O₂和排除 CO₂，全身氧供和血流动力学处于相对稳定状态，使心脏和肺得到充分休息，为肺功能和心功能的恢复赢得时间。

适应证

1. 急性严重呼吸功能衰竭：如胎粪吸入综合征、先天性膈疝、呼吸窘迫综合征、哮喘持续状态等。

2. 急性严重心功能衰竭：常见于重症暴发性心肌炎、心脏外科手术后、急性心肌梗死等。

3. 各种原因引起的心跳呼吸骤停。

4. 其他一些重症感染：如感染性休克、重症肠道病毒 71 型感染。

禁忌证

1. 不可控制的出血或禁用抗凝剂的活动性出血。

2. 慢性病终末期。

3. 中枢神经系统严重损伤。

ECMO 的效果评估

1. 体内氧合血增多，PaO₂升高，PaCO₂ 降低，即使降低呼吸机参数也能维持较好的氧供，表面呼吸支持有效。

2. 动脉血压能够维持，减少正性肌力药物用量，而平均动脉压无明显降低，患儿四肢逐渐温暖，末梢循环改善，皮肤发花消失，尿量增加，血乳酸下降，表面循环支持有效。

3. 超声心动图可以实时观察左右心室收缩和舒张情况，监测心脏射血分数（EF）、心室收缩指数（FS）等代表心功能的指标，房室壁厚度，室间隔运动，心内血栓形成，畸形矫治情况。动态观察更加有意义，可以反映心功能恢复趋势，判断 ECMO 预后。

ECMO 的更换

临床出现以下情况时：必须更换 ECMO。

1. 机械性溶血：可直接测量血中的游离血红蛋白或临床发现血红蛋白尿；

2. 氧合器出现严重的血浆渗漏，甚至已影响其气体交换功能；

3. 氧合器气体交换功能变差；

4. ECMO 系统内，可见到血栓形成。

ECMO 的撤离

1. 一旦患儿心肺功能好转，血流动力学平稳，肺顺应性增加，胸片示肺部病变好转。当呼吸机参数达到 FiO₂＜50%，PIP＜30 mmH₂O，PEEP＜8 mmH₂O，血气指标满意，超声心动图证实心脏具有足够的射血功能，可逐渐降低 ECMO 流量并逐渐降低膜肺氧浓度，观察患儿生命体征。当流量降至正常血流量的 10%～25% 后，仍能维持血流动力学稳定，血气指标满意，可考虑停机。

2. 对 VV-ECMO 只需要逐渐降低膜肺气体流量和氧浓度，直至停止，如果患儿血气正常，说明患儿肺部通气氧合功能正常，可考虑停机。

ECMO 的终止

1. 不可逆严重脑损伤；

2. 其他重要器官严重衰竭；

3. 顽固性出血；

4. 肺部出现不可逆损伤。

一般在 ECMO 7～10 天后有上述情况应终止 ECMO。

并发症

1. 出血：最常见的并发症。常由于全身肝素化、凝血因子缺乏和血小板减少所致，有时也因为置管或手术部位止血不彻底。

2. 感染：ECMO 期间发生感染主要与手术创伤过大及置管时间过长有关。

3. 溶血：常见并发症之一，可能与静脉引流不良，负压过大，造成红细胞的机械性破坏相关。

4. 栓塞：ECMO 所致凝血功能紊乱、激活凝血系统、活化血小板以及抗凝不充分等因素可引起血栓形成，导致不同部位的栓塞。

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参考文献

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