随着对疾病的病理生理机制的深入理解，营养支持已经成为危重症患者治疗中不可缺少的一部分。机体在危重症应激状态下代谢紊乱明显，使营养支持变得更加复杂。所以，怎样采取最优化的营养支持来改善危重症患者疾病的预后尤为重要。对于危重症患者的营养支持，我们应以循证医学的观念指导临床工作。遵循指南推荐意见，结合自身临床经验，根据病人的需求，权衡利弊，做出最优化临床决策。
加拿大危重症营养实践指南于 2003 年首次发布，于 2009 年更新，2013 年再次更新。2013 年加拿大危重症患者营养支持指南（后文简称指南）的证据来源于约 300 多个随机对照试验，自 2009 年以后有 67 个随机对照试验更新。在 12 个主要条目下共有 45 条推荐意见。现对指南的主要推荐要点与内容解读如下：
营养支持时机与营养支持方式的选择
1. 营养支持时机的选择
2003 年，Kondrup 等的 meta 分析表明，常见重症如大手术后、重症急性胰腺炎、重度创伤、急性生理和既往健康评分-Ⅱ（APACHE Ⅱ）> 10 的住院患者，即存在重度营养不良风险。多个随机对照实验及系统评价结果显示，早期营养支持有助于改善危重症患者的临床预后。所以指南推荐：对于危重症患者，在进入 ICU 的 24～48 小时内，尽早开始营养支持。指南的系统评价结果显示：早期肠内营养，相比较延迟营养，危重症患者的死亡率与感染率降低。而且早期肠内营养，比延迟营养有一个更好的营养摄入。
2. 营养支持方式的选择
对于营养方式的选择，指南推荐如下：对于重症患者的营养支持，我们强烈推荐肠内营养超过肠外营养。并且通过 13 项 1 类与 2 类水平研究的 meta 分析结果得出肠外营养支持的风险主要来自于过度喂养与高血糖症，所以推荐肠内营养。这与中华医学会 2008 版《肠外肠内营养学临床诊疗指南》的推荐意见一致：只要胃肠道解剖与功能允许，应首选肠内营养。
危重症患者的肠内营养支持
1. 能量
危重症患者的肠内营养支持，首先要制定合理的肠内营养喂养量，能量的制定，这是决定合理有效的营养支持的前提。关于用间接能量法还是计算方程来计算重症患者的能量需要还缺乏充足的数据形成推荐意见。无论采取哪一种计算方法来确定肠内营养的目标量，都应该选择最优化的喂养策略。比如：从目标量开始、保持胃残留量的更高阈值、使用促动力药与小肠喂养等等。这些都是指南所推荐的。
此外，指南的循证医学分析结果显示：早期实现肠内营养目标量相比较缓慢达到肠内营养目标量，与死亡率的减少和住院时间的缩短相关，而且有助于颅脑损伤患者的感染率与并发症。早期实现肠内营养目标量相比较缓慢达到肠内营养目标量，有一个高能量摄入和低能量损耗。
然而，在日常工作中，因为患者的病情状况、肠内营养的耐受程度、经济水平与依从性等原因，我们常常不能达到目标量肠内喂养，这就涉及到允许的低能量喂养的概念。指南显示：使用适量喂养相比较全喂养，与死亡率的降低和呼吸机相关肺炎发生率的降低没有相关性。低能量喂养虽然有较好的胃肠耐受性但与喂养不足相关。所以指南不推荐在危重症患者中使用低热量肠内营养。这里的低热量肠内营养是指占目标量肠内营养 60～70% 的能量。
2. 碳水化合物、脂肪与蛋白
肠内营养能量制定后，要选择合理的三大产能营养素的分配比例。指南对重症患者给予高脂肪低碳水化合物肠内营养还是低脂肪高碳水化合物肠内营养缺乏充足的证据形成推荐意见。但是 meta 分析结果显示低脂肪高碳水化合物肠内营养与肺炎低感染率的发生相关，与烧伤患者住院时间缩短相关。对于危重症患者使用高蛋白还是逐步增高的蛋白还缺乏充足的证据形成推荐意见。
指南纳入的研宄发现：在接受 CRRT 治疗的肾衰竭患者，采取序贯蛋白喂养（1.5 gm/kg/day～2.5 gm/kg/day）相比较高蛋白喂养（2 gm/kg/day）死亡率无差别。对于颅脑损伤的危重症患者，高蛋白喂养对死亡率和感染率的降低无改善。在肠内营养开始时，选择整蛋白型肠内营养剂还是短肽型肠内营养剂更有助于喂养策略的最优化，指南推荐：在肠内营养开始时，考虑整蛋白型肠内营养制剂。
3. 肠内营养的特殊成分的添加
介于危重症患者应激反应于生理特点，应该在肠内营养中考虑添加一些特殊营养成分，从而改善临床结局与预后 。
免疫营养素的添加是危重症患者营养支持中不可或缺的一部分。多项系统评价与 meta 分析结果显示：免疫营养素的添加可以改善危重症患者临床预后，还可以提高危重症患者的营养状况与免疫力。对于添加精氨酸的肠内营养，指南不推荐对重症患者饮食补充精氨酸。
Meta 分析结果显示：饮食添加精氨酸对危重症患者的总死亡率减低和感染并发症的减少无改善，而且对住院停留时间、ICU 停留时间无影响。对于烧伤和创伤患者，谷氨酰胺应该考虑。但是对于其他危重症患者肠内营养中添加谷氨酰胺还缺乏充足证据形成推荐意见。
除此之外，对休克和多器官衰竭危重症患者，我们强烈不推荐使用谷氨酰胺肠内营养。危重症患者肠内营养中添加谷氨酰胺 0.3～0.5 gm/kg/day 的剂量是比较合理的。对于急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合症患者，考虑使用添加鱼油与抗氧化剂的肠内营养和饮食。这些抗氧化肠内配方包括鱼油、玻璃苣油、维生素 E、C、β-胡萝卜素、牛磺酸、L-肉碱。但是，对于危重症患者鱼油的单独补充还没有充足的数据形成推荐意见。
氨酸 α-酮戊二酸盐（OKG）是谷氨酸胺和精氨酸的前体，同时也是一些其它氨基酸及酮酸的前体（如脯氨酸和 α-酮异己酸。它们在控制蛋白质代谢中可能有重要作用。补充 OKG 虽然对烧伤患者死亡率无影响，但可能增加重症患者营养摄入，提高烧伤患者的创伤恢复。对于 β-羟基丁酸甲酯的添加，目前还没有充分的证据形成推荐意见。
危重症患者常常发生肠道菌群移位，病原微生物入侵引发肠源性脓毒症，继发全身炎症反应与多器官功能障碍综合征。在肠内营养支持中，添加膳食纤维和益生菌可以更好的维持胃肠道粘膜微生物、机械与免疫屏障。
指南推荐：益生菌在重症患者肠内营养中考虑添加。比如最多也最常见的乳杆菌。膳食纤维对于维持肠粘膜屏障有益，而且它在结肠发酵后产生的短链脂肪酸可以促进胃肠粘膜中优势益生菌的生长。考虑到添加膳食纤维的低花费和高可行性，可以使用。但是，基于当前的临床研宄，对于危重症患者肠内营养中添加膳食纤维（可溶性与非可溶性）缺乏充足的证据形成推荐意见。
4. 肠内营养体系
PH 与无菌。对危重症患者釆取低 PH 值肠内营养和无菌的肠内营养系统还缺乏充足的证据形成推荐意见。低 PH 值喂养，相比较常规肠内营养，对重症患者临床结局的改善没有显著性差异。但是，密闭无菌肠内系统比较常规有菌肠内系统有助于减少腹泻发生。
5. 肠内营养的最优化喂养策略
在肠内营养实施的开始，就应该选择最优的喂养策略，指南推荐：喂养开始时使用促动力剂，剩余合理的胃残留（250 mLs），使用空肠管喂养被认为是危重症患者肠内喂养的最优途径。
对有过喂养不耐受的重症患者（高胃残留），我们推荐用合适的动力喂养。考虑添加胃复安。但是对于胃复安的使用推荐意见还缺乏充足的证据支持。在肠内喂养时，有一个合适的为残留量是决定喂养效果的关键，当前数据虽不足以推荐应该监测胃残留量或者设置胃残留临界值。但是胃残留量 250 或 500 mLs（或者是介于两者之间的数值）是可接受的危重症患者肠内营养最优化策略。而且，在喂养时有一定胃残留量相比较彻底彻底清除胃残留量不增加肠道并发症风险。
小肠喂养相比较胃喂养，减少肺炎发生率。如果小肠路径可行，指南推荐小肠喂养。如果喂养途径不符合患者自身状况，小肠喂养被认为会增加胃肠不耐受的高风险或者存在反流和呼吸风险。这些不恰当的喂养途径包括：持续、强力镇静剂的使用；麻醉剂的使用；鼻饲时使用镇静剂；仰卧位护理。当获得的小肠途径是不可行（没有在 X 线或内窥镜的引导下，或者是不可信的盲目置管技术），小肠喂养被认为会反复增加重症患者的高胃残留，增加肠内营养的不耐受。对于胃造瘘术与鼻饲喂养的比较，指南没有形成推荐意见。
关于喂养时的体位，指南推荐：危重症患者在接受肠内营养时，釆取头与床位成 45° 角，如果不能达到，尽量抬高床位。采取连续喂养法与其他喂养方法相比对死亡率、中断喂养的发生频率、达到目标喂养的百分比、腹泻的发生率在两者之间无差别。
危重症患者的肠外营养支持
1. 肠外营养实施的时机与适应症
以肠内营养开始的危重症患者，指南不推荐在肠内营养开始的同时开展肠外营养。对于不能耐受合适的肠内营养的重症患者，还缺乏充足的证据推荐何时应该开始肠外营养。对不能耐受脑内营养的危重症患者，选择合理的肠外营养时，决策者应该跟据患者的生理与病情不同采取个体化治疗方案。指南不推荐在不能耐受肠内营养一开始即使用肠外，而是应该先将肠内营养最优化。例如采取小肠喂养和使用胃动力药。
对未经营养筛查与评估的危重患者，指南强烈不推荐早期选择肠外营养，不推荐静脉输注高糖配方。（在 ICU 短期停留的低风险病人）对不能耐受肠内营养的病人，缺乏证据推荐肠外营养何时开始。实践者需要衡量风险与获益作出个体化决策。危重症患者胃肠道功能完整时，指南不推荐使用肠外营养。
没有营养不良的危重症将患者，可以耐受一些肠内营养，或是肠外营养显示为短期支持，小于 10 天，此时，考虑低剂量肠外营养。还没有充分的证据推荐以下病人采用低剂量肠外营养：需要长期接受肠外营养，支持超过 10 天，肥胖和营养不良重症患者。实践者应该衡量风险与获益对病人进行个体化决策。指南认为 27 Kcal/kg/day～37 Kcal/kg/day 的热量供给是相对合理的。
2. 氨基酸的选择
在接受肠内与肠外营养的重症患者中，指南没有充足的证据形成推荐使用高剂量的支链氨基酸。当重症患者肠外营养允许时，应考虑添加谷氨酰胺。但是对于休克和多器官功能衰竭者指南强烈不推荐使用谷氨酰胺。对危重症患者静脉补充谷氨酰胺没有充足的证据推荐。对于休克与多器官功能衰竭的重症患者，指南强烈不推荐肠外与肠内联合添加高剂量谷氨酰胺。
3. 脂肪乳的选择
对于静脉输注脂肪乳的危重症患者，指南考虑减少 n-6 脂肪乳的含量。但是还缺乏充足的证据形成推荐意见。没有营养不良的危重症将患者，可以耐受一些肠内营养，或是肠外营养显示为短期支持（小于 10 天）考虑限制含大豆油高的脂肪乳。对营养不良和需要长期接受肠外营养的患者没有足够的证据推荐大豆油脂肪酸用法。决策者需要衡量风险与利益进行个体化干预。
指南系统评价结果显示：限制大豆油的脂肪乳与危重症患者死亡率降低无关，但与感染率降低相关，还可以降低创伤患者呼吸机相关肺炎的发生率，减少 ICU 停留时间。全肠外使用脂肪乳和静脉输注脂肪乳对感染并发症无影响。所以对脂肪乳的肠外给予方式没有形成推荐意见。
4. 碳水化合物的选择与血糖控制
肠外营养应用时，由于大量葡萄糖的输注和危重症患者的疾病应激，常常引发应激性高血糖，而高血糖是疾病预后不良的独立危险因素。指南推荐：血糖大于 10 mmol/L 要在所有危重症患者中避免推荐血糖目标控制量 8 mmol/L（7～9 mmol/L），空腹血糖范围 4.4～6.1 mmol/L，随机血糖范围 10～11.1 mmol/L。恰当的胰岛素治疗可以减少总死亡率 ICU 停留天数与呼吸机使用天数，但需要警惕低血糖的发生。目前最佳血糖控制办法是碳水化合物限制治疗 + 胰岛素治疗，但是现有证据不足以形成推荐意见。
5. 特殊营养成分的添加
危重症患者处于疾病氧化应激状态，一些特殊营养成分的添加，尤其是抗氧化营养素，对应激状态的改善有重要意义。指南推荐：危重患者应该考虑维生素与微量元素的补充。主要是起到抗氧化作用，指南系统评价结果显示：抗氧化营养素显著减少重症患者总死亡率与感染并发症的发生，且有减少机械通气时间的趋势。
指南推荐：肠外和静脉补充抗氧化微量元素硒，单独补充或与其他抗氧化成分一起，在危重症患者应该考虑。但是对于锌的补充未形成推荐意见。有些研宄表明危重症患者缺乏维生素 D，并影响疾病结局。所以又提倡单独补充维生素 D。但是指南现有的临床证据对危重症患者维生素 D 的补充未形成推荐意见。
注：本文由曹婧然、滑丽美、李增宁制定，发表于《第五届全国中西医结合营养学术会议论文资料汇编》。
