肝素是临床常用的抗凝药物之一，影响凝血过程的多个环节， 主要通过加强抗凝血酶Ⅲ 与各凝血因子的结合， 从而抑制Ⅱ、 Ⅸ、 Ⅹ、 Ⅺ、 Ⅻ等因子的活性， 防止凝血酶原的活化。 当抗凝血酶Ⅲ缺乏时， 肝素抑制Ⅹa 对凝血酶原的激活。 肝素虽不能使血栓溶解， 但可避免新的血栓形成， 并促进患者自身机体纤溶系统的活性来消除血栓。
肝素治疗的适应证和禁忌症分别有哪些？
肝素的给药途径有哪些？ 不同给药途径效果是否相同？
肝素抗凝的监测指标有哪些？ 监测指标的标准是多少？
孕妇可以使用肝素吗？长期应用肝素会导致骨质疏松吗？
参考答案
肝素治疗的禁忌证有哪些？
过敏者、活动性出血期、恶病质、血友病或其他血液疾患、无法进行凝血试验的病人。血管系统有损伤者（胃肠道溃疡）、高血压（舒张压＞105 mmHg）、视网膜病、脑出血、玻璃体漏出。
外用肝素是否可用于血栓性静脉炎？
如喜疗妥类产品，虽未在美国市场上获准使用，但在其他国家已经用于治疗血栓性静脉炎和皮下出血，证实是安全的，无明显副作用（个别接触性皮炎与辅料的降解物有关），但与注射给药相比，其治疗意义尚需验证。
肝素的给药途径有哪些？不同给药途径效果是否相同？
主要有静脉持续泵入、静脉间断推注和间断皮下注射三种。
静脉途径和皮下注射是等效的。但静脉持续泵入能保持给药速率和活化部分凝血活酶时间（APTT）水平的稳定性，肝素总量少于其他给药形式，出血明显少（8%），间歇式给药出血率为 20%～25%。
肝素抗凝的监测指标有哪些？监测指标的标准是多少？
肝素抗凝效果通过监测激活的凝血酶时间（ACT），APTT 而获得。
治疗过程中须调整肝素输注速度以保持 ACT 在 200～300s 或 APTT 时间达到对照值的 1.5～2 倍，至少 6 h 检查一次。
肝素抗凝如何监测？
ACT 检测方法简易，病房内即可操作，且可随时反复监测，但在敏感度和精确度方面比 APTT 稍差。当肝素剂量稳定后，至少每日两次 ACT 或 APTT 检查。必须保持最低程度的抗凝水平以使机体获得有效的抗血栓形成状态。抗凝不充分可导致血栓进一步繁衍，复发及肺栓塞的发生。如果 APTT 保持高于 1.5 倍对照值，很少发生血栓再发，抗凝达不到这一标准可导致 20%～25% 的复发率。如果 APTT 低于对照值的 1.5 倍，血中肝素水平可通过追加额外剂量及加快输注速度来迅速升高。当 APTT 持续偏高，肝素输注可暂时停止，但不要超过 1 h。
孕妇可以使用肝素吗？
孕期使用是安全的，因大分子不易过胎盘，但使用时间不大于 3 个月，且使用剂量不大于 15 000U/d，如孕 38w 后仍需使用则有增加产后出血的危险。
长期应用肝素会导致骨质疏松吗？
长期使用治疗剂量的肝素可导致严重的骨质疏松，可能与肝素影响维生素 D 和钙代谢或酶抑制有关。
不可能预防骨质疏松，但低剂量相对安全些，如长期应用建议在用肝素期间应每天补充 1～2 g 钙和 1 500U 的维生素 D。
答案摘自协和出版《血管外科主治医生 912 问》
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