想感受千钧一发的急危重症抢救吗？
你想亲历一步步抽丝剥茧的成就感吗？
某个月黑风高的晚上，你随时可能被召唤去抢救，哪个专科的训练能使你独当一面？
急诊，惟有急诊！
今天让我们通过一例急诊案例，探索发热之谜，感受急诊科医生与传统专科临床思维的差异。
案例重现
发现血糖升高 20 年，发热 3 天伴口干，多饮。
患者，男性，60 岁。
现病史：
患者 20 年前体检时发现血糖升高，空腹血糖 14 mmol/L，口服降糖药治疗。10 年前因血糖控制不佳改为胰岛素治疗，空腹血糖控制在 7～8 mmol/L。入院前 3 天出现咽痛，声音嘶哑，畏寒，未测量体温，有上腹部不适，外院测随机血糖 27 mmol/L，转上海市同济医院就诊。
既往史：
否认高血压、心脑血管疾病病史；半年前左侧大腿皮肤脓肿，直径 4 cm 左右，行脓肿切开引流术，切口愈合差。
体检：
身高 158 cm，体重 51 kg；体温 37.8C，脉搏 100 次/分，呼吸 24 次/分，血压 120/80 mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇不发绀，甲状腺不大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，左下肺可及少量湿啰音。心率 100 次/分，律齐。腹软，无压痛。双下肢不肿，左侧大腿外侧有手术切口，未愈合，表面无渗出。
实验室检查：
指末血糖 26.5 mmol/L；尿检：尿糖 4＋，酮体 2＋；血常规：WBC 15.1×109，N 90.2%；血钾 5.5 mmol/L，血钠 129 mmol/L，血氯 95 mmol/L；血气分析：pH 7.37，PaCO2 30 mmHg，PaO2 88 mmHg，HCO3- 17 mmol/L， BE -7 mmol/L；肾功能：BUN 10.8 mmol/L，Cr 105umol/L。
诊治思路
1. 患者有发热提示存在感染，需要进一步明确感染部位，发病前有咽痛，声音嘶哑，肺部听诊有啰音，高度怀疑肺炎。
2. 患者皮肤有未愈合的手术切口，虽然无渗出，但需要警惕皮肤感染导致菌血症可能。
3. 在糖尿病酮症酸中毒的诱因中，感染占首位，尤其是肺部感染、泌尿道感染和脓毒血症。另外轻微的感染也可以诱发酮症酸中毒，如牙尖脓肿、皮肤疖肿。
诊治过程
急查胸部 CT，示「右上肺前段，右肺下叶后基底段及左肺下叶背段少许炎症」，当天加用「左氧氟沙星」抗感染，同时予继续补液及胰岛素治疗。
患者入院后 3 天仍然高热不退，伴有畏寒，咳嗽、咳痰已经明显好转。
是否存在潜在的其他部位感染灶？
入院第 4 天开始起出现上腹部不适，体格检查腹软，无明显压痛。2 次血培养均检出肺炎克雷白杆菌；胸部 CT 示两肺炎症和两侧胸腔积液；上腹部 CT 示肝右后叶低密度影，大小 5.7 cm×3.2 cm，考虑肝脓肿。左侧大腿伤口分泌物培养出金黄色葡萄球菌。
小结
明确是感染，只是要找到感染源，现有的检查不能提示，一定要反复思考甚至推翻之前的诊断，也许就是某个疾病的发展阶段。
正确的诊断往往在思维的转角处。
独特的临床思维方式：
图为吴先正主任公开课视频截图
那么，急诊的诊断思维是怎样的？与传统专科的临床思维有着怎样的巨大差别？急诊必须具备哪些工作技能？急诊需要具备哪些沟通技巧？ 急诊有哪些需要格外注意的事项？
一起走进本期丁香公开课，听上海市同济医院吴先正主任和大家来谈论《如何成为优秀的急诊科医生》。点击此处，开启精彩课程。
封面图片来源：shutterstock网站
