有了这样的临床思维 你才能在急诊独当一面

2016-10-20 18:58 来源:丁香园 作者:吴先正
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想感受千钧一发的急危重症抢救吗? 

你想亲历一步步抽丝剥茧的成就感吗? 

某个月黑风高的晚上,你随时可能被召唤去抢救,哪个专科的训练能使你独当一面? 

急诊,惟有急诊! 

今天让我们通过一例急诊案例,探索发热之谜,感受急诊科医生与传统专科临床思维的差异。 

案例重现

发现血糖升高 20 年,发热 3 天伴口干,多饮。

患者,男性,60 岁。

现病史:

患者 20 年前体检时发现血糖升高,空腹血糖 14 mmol/L,口服降糖药治疗。10 年前因血糖控制不佳改为胰岛素治疗,空腹血糖控制在 7~8 mmol/L。入院前 3 天出现咽痛,声音嘶哑,畏寒,未测量体温,有上腹部不适,外院测随机血糖 27 mmol/L,转上海市同济医院就诊。

既往史:

否认高血压、心脑血管疾病病史;半年前左侧大腿皮肤脓肿,直径 4 cm 左右,行脓肿切开引流术,切口愈合差。

体检:

身高 158 cm,体重 51 kg;体温 37.8C,脉搏 100 次/分,呼吸 24 次/分,血压 120/80 mmHg。神志清楚,精神萎靡,口唇不发绀,甲状腺不大,颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗,左下肺可及少量湿啰音。心率 100 次/分,律齐。腹软,无压痛。双下肢不肿,左侧大腿外侧有手术切口,未愈合,表面无渗出。

实验室检查:

指末血糖 26.5 mmol/L;尿检:尿糖 4+,酮体 2+;血常规:WBC 15.1×109,N 90.2%;血钾 5.5 mmol/L,血钠 129 mmol/L,血氯 95 mmol/L;血气分析:pH 7.37,PaCO2 30 mmHg,PaO2 88 mmHg,HCO3- 17 mmol/L,  BE -7 mmol/L;肾功能:BUN 10.8 mmol/L,Cr 105umol/L。 

诊治思路

1. 患者有发热提示存在感染,需要进一步明确感染部位,发病前有咽痛,声音嘶哑,肺部听诊有啰音,高度怀疑肺炎。

2. 患者皮肤有未愈合的手术切口,虽然无渗出,但需要警惕皮肤感染导致菌血症可能。

3. 在糖尿病酮症酸中毒的诱因中,感染占首位,尤其是肺部感染、泌尿道感染和脓毒血症。另外轻微的感染也可以诱发酮症酸中毒,如牙尖脓肿、皮肤疖肿。

诊治过程

急查胸部 CT,示「右上肺前段,右肺下叶后基底段及左肺下叶背段少许炎症」,当天加用「左氧氟沙星」抗感染,同时予继续补液及胰岛素治疗。

患者入院后 3 天仍然高热不退,伴有畏寒,咳嗽、咳痰已经明显好转。

是否存在潜在的其他部位感染灶?

入院第 4 天开始起出现上腹部不适,体格检查腹软,无明显压痛。2 次血培养均检出肺炎克雷白杆菌;胸部 CT 示两肺炎症和两侧胸腔积液;上腹部 CT 示肝右后叶低密度影,大小 5.7 cm×3.2 cm,考虑肝脓肿。左侧大腿伤口分泌物培养出金黄色葡萄球菌。

小结

明确是感染,只是要找到感染源,现有的检查不能提示,一定要反复思考甚至推翻之前的诊断,也许就是某个疾病的发展阶段。

正确的诊断往往在思维的转角处。

独特的临床思维方式:

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图为吴先正主任公开课视频截图

那么,急诊的诊断思维是怎样的?与传统专科的临床思维有着怎样的巨大差别?急诊必须具备哪些工作技能?急诊需要具备哪些沟通技巧? 急诊有哪些需要格外注意的事项?

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封面图片来源:shutterstock网站

编辑: 李欣

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