丁香播报:神经科夜班常见急症与应对策略:意识障碍篇

2016-09-15 07:27 来源:丁香园 作者:李彦昕
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丁香播报2016年第三十四期


本期主播:丁香园  李彦昕

作者:云开见月明《神经科夜班常见急症与应对策略:神经专科篇》

上篇我们简单梳理了神经科医生值班时最常碰到的内科急症,这次我们来关注下神经专科相关的紧急情况。还是得啰嗦一句,对住院患者而言,新出现的急症一定要小心原发病变化的可能。

意识障碍

意识是指个人对周围环境及自身状态的感知能力。脑干上行网状激活系统或双侧大脑皮质损害均可导致意识障碍,可分为觉醒度下降(嗜睡、昏睡、昏迷)和意识内容变化(意识模糊、谵妄)两方面。

1. 常见病因鉴别

主要分为结构性病变(约占 1/3)和中毒代谢性病变(约占 2/3)。

结构性病变(颅内病变)

(1)靠近中线的幕上病变,因累及第三脑室后部和丘脑内侧群,或影响丘脑非特异性核团对大脑皮质的投射功能。

(2)幕上占位性病变压迫丘脑中线区域或因颅内压升高脑组织移位导致小脑幕切迹疝。

(3)幕下脑干局限性病变和后颅窝占位性病变,压迫和破坏脑干网状结构。

(4)脑弥漫性病变如颅脑外伤、颅内感染引起脑水肿和大脑皮质功能广泛抑制;缺血缺氧导致神经递质变化,大脑皮质兴奋性降低。

中毒代谢性病变(系统性病变)

中毒代谢性病变可导致脑细胞代谢紊乱,引起脑干上行网状激活系统或大脑皮质功能障碍和器质性损害。可通过英文单词 Metabolic 记忆:

M:major organ failure 主要器官功能衰竭;E:electrolyte/endocrine 电解质 / 内分泌紊乱;T:toxins/temperature 中毒 / 体温异常;A:acid disorders 酸代谢失衡;B:base disorders 碱代谢失衡;O:oxygen level decreased 氧水平下降 L:lactate 乳酸代谢紊乱;I:infection 感染(包括败血症);C:cardiac/hypertension 心源性 / 高血压。

由于神经科病房住院患者中以脑血管病最为常见,突然出现的意识障碍不仅要警惕出血 / 梗死进展,也应该小心代谢紊乱的可能。癫痫患者如果药物控制不佳,也可反复出现发作,表现为不同程度的意识障碍,并常伴随其他各种症状,结合病史不难区分。

此外,临床上闭锁综合征、木僵状态、发作性睡病以及心因性无反应状态(假性昏迷,见于癔症)等易被误诊为意识障碍,需注意鉴别。

2. 病史采集

(1)明确患者原发疾病(本次入住神经科的主要病因)。

(2)意识障碍起病形式与首发表现。

(3)关注伴随症状与体征。

(4)询问患者既往疾病史。

(5)掌握患者近阶段的用药情况及有无毒物接触。

3. 体格检查

生命体征评估,意识水平下降程度的判断和意识内容的检查,重点行神经系统查体(特别是眼部体征,包括眼球位置和运动,眼震,瞳孔,眼底,各类反射和病理征,疼痛刺激,肢体肌力,脑膜刺激征等),合并内科疾病时需行相关的重点查体(如考虑肝性脑病时检查肝脾,皮肤黄疸,蜘蛛痣等)。

4. 辅助检查

血常规、血气分析,C 反应蛋白,血氨,血乳酸,血糖,心肌酶谱,血生化,肝肾功能,电解质,脑脊液检查,头颅 CT 或 MRI 等,根据不同情况进行选择。

5. 处理原则:

(1)保证呼吸道通畅,必要时气管插管或气管切开,并辅助呼吸,定时吸痰;

(2)维持循环功能,纠正心衰、休克,心脏骤停时应紧急心肺复苏;

(3)建立静脉通路,纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱;

(4)纠正脑水肿与脑疝(甘露醇、甘油果糖静滴、呋塞米静推等);

(5)急性期降低脑代谢,减少脑耗氧量,保护大脑;

(6)其他对症治疗:如抗癫痫,预防血管痉挛和再出血,控制高热,营养神经等;

(7)对因治疗;

(8)必要时请相关科室会诊。

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编辑: 丁睿

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