眼见的不一定为实 谈谈被忽视的低钙血症

2016-09-07 10:35 来源:丁香园 作者:江河
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其实,所有的电解质紊乱处理原则上都差不多,尽量找到原发病,有急性表现的,紧急处理;慢性的,根据情况慢慢来处理。低钙血症也不例外,不过,和血钠,血钾不同的是,我们看到的化验单上的血钙,并不是患者细胞外真正的钙。

眼见并非为实:检验单上的血钙,并非患者胞外真正的钙

和血钾类似,人体内的钙,主要并不是存在于细胞外液,主要存在于骨骼和牙齿中,细胞外液,只占千分之一。化验单上看到的数值,还要分为三部分:(1)游离钙,这是我们直接起生理作用的钙,大概占血钙的一半;(2)蛋白结合钙,占 40%,和血浆蛋白,尤其是白蛋白结合;(3)可扩散结合钙,占 10%,比如柠檬酸钙,碳酸钙等等,这三者维持动态平衡。

知道了体内钙的分布和结合情况,所以,低钙血症的诊断也就明确了:化验单上的血钙,是总钙,小于 2.2 的时候,诊断为低钙血症。但是,我们需要看的是游离钙,也叫离子钙,可不是乘以 0.5 就能得到的,因为在体内酸中毒的时候,pH 越低,游离钙占血钙的比例也越高。由于蛋白结合钙的存在,低蛋白血症的时候,钙没有足够的蛋白去结合,自然也会让游离钙增多。如果是碱中毒,或者高蛋白血症,那么游离钙会降低,而此时,蛋白结合钙升高,总的血钙可以正常。

明白了血钙的分布,遇到低钙血症应该如何做?

也就是说,你看到的化验单低血钙,可能真正的游离钙并不低,不缺钙;相反,看到正常的化验单,可能患者真正工作的游离钙,已经低了,那我们应该怎么办?绝大多数单位,没有测游离钙的能力,个人观点,现在血气分析中的 Ca+,可以认为是血中的游离钙,可以为我们的诊断和治疗,提供一定的依据。

急性低钙血症,如果症状明显,比如出现手足搐溺,抽搐,喉头痉挛等,必须马上处理,用 10% 的葡萄糖酸钙 10 ~ 20 毫升静脉注射,然后用葡萄糖酸钙溶解于葡萄糖中,静脉输液维持;合并低镁血症的患者可以酌情使用镁。切记:补镁和补钙应该在心电监护仪下进行,一旦出现心律失常,需要及时处理。

实践才是真:如何面对一个低钙血症患者?

如果是慢性低钙血症,要先治疗基本病因,如维生素 D 缺乏,甲状旁腺功能减退等,那么,如何面对一个低钙血症的患者呢?

关于钙磷代谢,相信病理生理学教材上,关于 PTH 甲状旁腺激素,维生素 D3,降钙素三者的作用,大家均已知晓,那么如何从一个低钙血症,倒推回去,追溯患者的发病原因呢?

如果患者血钙升高,先用血气分析确定游离钙,保证患者安全;如果游离钙已经下降了,患者还有症状,那么,直接按前述的低钙抢救。同时结合白蛋白化验,确定是否是单纯白蛋白降低,导致蛋白结合钙下降引起的血钙降低,如果不是,则进入下面的流程:

1. 化验肾功能和 PTH,同时看血磷:

(1)有肾功能不全,PTH 增高,血磷升高,考虑肾功能不全,继发的甲状旁腺功能亢进。

(2)肾功能正常,PTH 增高,血磷升高,考虑 PTH 抵抗。

(3)肾功能正常,PTH 增高,血磷升高, 化验 25(OH)D 和 1,25(OH)2D,进入下一步。

(4)肾功能正常,PTH 降低,血磷升高,考虑遗传性或者获得性甲状旁腺功能减退。

接着(3)的结果来:

a 25(OH)D 降低, 1,25(OH)2D,3)正常或降低,考虑维生素 D 缺乏;

b 25(OH)D 正常, 1,25(OH)2D, 明显升高,考虑维生素 D 抵抗;

c 25(OH)D 正常, 1,25(OH)2D, 正常或升高,考虑药物,胰腺炎,败血症等,或者其他原因引起的吸收不良。

把上述的流程总结为下面的表格吧,电解质紊乱的诊断还是有一定规律的。

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编辑: 王妍

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