丁香播报2016年第三十一期
本期主播：丁香园 李彦昕
原文作者：云开见月明 《神经科夜班常见急症与应对策略：大内科篇》
血压升高主要表现为体循环动脉收缩期和（或）舒张期血压升高。高血压与脑血管病的关系十分密切。
1. 缺血性卒中患者的血压管理
约 70% 的缺血性卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》推荐意见如下：
（1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压 <180 mmHg、舒张压 <100 mmHg。
（2）缺血性脑卒中后 24 h 内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压 ≥ 200 mmHg 或舒张压 ≥ 110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。
（3）卒中后若病情稳定，血压持续 ≥ 140/90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。
2. 脑出血患者的血压管理
脑出血患者常常出现血压明显升高，且升高幅度通常超过缺血性脑卒中患者，并与死亡、残疾、血肿扩大、神经功能恶化等风险增加相关。与缺血性卒中不同，脑出血强调早期强化降压。
综合《中国脑出血诊治指南（2014）》和《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》的推荐意见如下：
（1）当急性脑出血患者收缩压 >220 mmHg 时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压 >180 mmHg 时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90 mmHg 可作为参考的降压目标值。
（2）对于收缩压在 150~220 mmHg 和无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，急性期收缩压降至 140 mmHg 是安全的，且能有效改善功能结局。静脉快速降压药物可选择乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等。
（3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔 5~15 分钟进行 1 次血压监测。为了防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院时高血压基础上每日降压 15%~20%，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。
3. 动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的血压管理
普遍认为，应予以有效控制动脉瘤性蛛网膜下腔出血发生后到动脉瘤闭塞前的急性高血压，但尚未限定血压控制的具体数值。可以选用多种经静脉给予的药物。尼卡地平较拉贝洛尔和硝普钠的降压作用平缓。
美国心脏 / 卒中协会 2012 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南推荐意见如下：
（1）在动脉瘤性蛛网膜下腔出血出现症状至动脉瘤闭塞之前，必须使用药物控制血压，力求平衡卒中、高血压相关再出血的风险和维持脑灌注压之间的关系。
（2）尚未确定能够降低再出血风险的血压水平，但是将收缩压降至 160 mmHg 以下是合理的。
4. 其他神经系统疾病患者出现血压升高
多数患者本身罹患原发性高血压，在疾病急性期应激作用下出现血压波动，一般通过调整口服药物剂量和联合用药来控制，可参考高血压诊治相关指南。如出现高血压急症（一般超过 180/120 mmHg），应给予静脉制剂快速降压。需要注意的是，颅内压升高的高血压急症患者，不能选择直接增加脑血流量的药物，例如硝酸甘油、肼屈嗪禁用，硝普钠慎用。
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