要补液?请先了解体液失衡 再制定补液计划

2016-08-02 14:25 来源:丁香园 作者:丁香园论坛
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补液是每一位医生必须掌握的技术,液体容量缺乏和正确的补液治疗策略取决于液体丢失的部位与种类,本文可以帮您掌握补液的方方面面。

要补液?先了解体液失衡  

脱水

1. 高渗性脱水:因进水量不足、排汗量过多造成。由于失水大于丢钠,使细胞外液呈现高渗状态,导致细胞内脱水,抗利尿激素分泌增多,尿量减少。

临床表现主要是缺水,可将其分成 3 度:

①轻度:明显口渴,失水占体重的 2%~4%;

②中度:严重口渴,乏力,尿少,皮肤弹性减退,眼窝凹陷,烦躁,失水占体重的 4%~6%;

③重度:中度症状加重,高热,昏迷,抽搐,失水占体重的 6% 以上。高渗性脱水血钠大于 150 mmol/L,治疗以补水(5% 葡萄糖)为主。

2. 低渗性脱水:因急性失水后,只补水而忽略补盐;或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水,使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少,尿量增多,血容量不足;后期醛固酮分泌增加,尿量减少。

临床表现主要是缺钠,可将其分成三度:

①轻度:无口渴,乏力,头晕,尿量不减,失盐约为 0.5 g/kg;

②中度:皮肤弹性减低,恶心,呕吐,脉搏细弱,血压偏低,尿量减少,失盐约为 0.5 ~ 0.75 g/kg;

③重度:除上述症状外,出现休克,失盐约为 0.75~1.25 g/kg。低渗性脱水轻度血钠小于 135 mmol/L,中度血钠小于 130 mmol/L,重度血钠小于 120 mmol/L。治疗先补等渗盐水,严重病例应补高渗盐水。

3. 等渗性脱水:因急性体液丢失(如肠梗阻、腹膜炎等)引起。丢失的水与钠的比例相当,以细胞外液丢失为主,如补液不及时,可以转变为高渗性脱水;如补水不补盐,可以转变为低渗性脱水。

临床表现为血容量不足,可将其分为 3 度:

①轻度:口渴,尿少,乏力,失水约占体重的 2%~4%;

②中度:口唇干燥,脱水征阳性,脉搏细速,血压偏低,失水约占体重的 4%~6%;

③重度:上述症状加重,出现休克,失水约占体重的 6% 以上。

等渗性脱水血钠在正常范围,治疗以补充平衡盐液为主。

低血钾 :血清钾低于 3.5 mmol/L 为低血钾。

常见原因:长期禁食造成钾摄入不足;呕吐、腹泻造成钾丢失过多;碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。

临床表现:①中枢及周围神经兴奋性减低症状:乏力,嗜睡,腱反射减弱或消失;②消化系统症状:呕吐,腹胀,肠鸣音减弱;③循环系统症状:心律失常,心电图变化(T 波低平或倒置,出现 U 波)。

治疗:先要治疗原发病因,再及时补钾。补钾时注意,能口服者不静脉给药,见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高,速度不可过快,剂量不可过大。

高血钾 :血清钾高于 5.5 mmol/L 为高血钾。常见原因是:钾摄入过多,钾排出减少,体内钾分布异常。

临床表现:①四肢乏力,重者软瘫;②皮肤苍白,感觉异常;③心律失常,心跳缓慢,血压偏低等。

治疗:先要停止一切钾的进入;其次应及时降钾(碱化血液,输入葡萄糖、胰岛素);排钾(透析或应用离子交换树脂);抗钾(静脉输入葡萄糖酸钙)。

代谢性酸中毒:引起代谢性酸中毒的常见原因是体内产酸过多(如休克,发热等);碱丢失过多(如肠梗阻,腹泻等);肾排酸障碍。

临床表现:①呼吸加深加快,呼出气体带有烂苹果味;②精神萎靡,头晕,嗜睡;③心跳加快,血压偏低;④化验检查:pH 小于 7.35,HCO3-下降,尿呈酸性。

治疗:①处理原发病,消除引起酸中毒的原因;②轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解;③重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正,临床常用的是 5% 碳酸氢钠,给药剂量计算公式为:5% 碳酸氢钠(mL)=(24-血测得 HCO3-值)×体重(kg)×0.7,一般先给计算量的 1/2,避免补酸过度。

代谢性碱中毒:常见原因为幽门梗阻、高位肠梗阻、长期胃肠减压等造成酸丢失过多,导致体内 HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾、低血钙和低血氯。

临床表现:①呼吸变慢变浅;②头晕,嗜睡;③心律失常,血压偏低;④手足抽搐。

治疗:①处理原发病,消除引起碱中毒的原因;②轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解;③重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正,能口服者可以口服氯化胺,不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时,用 10% 葡萄糖酸钙静脉注射。

怎么补?制定计划  掌握原则

制定补液计划

1. 根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。

补液计划应包括三个内容:

①估计病人入院前可能丢失水的累积量;

②估计病人昨日丢失的液体量,如呕吐、腹泻、胃肠减压等丧失的液体量;高热散失的液体量(体温每升高 1℃,每 kg 体重应补 3 ~ 5 mL 液体);气管切开呼气散失的液体量;大汗丢失的液体量等;

③每日正常生理需要液体量,以 2000 mL 计算。

2. 补什么?

根据病人的具体情况选用:

①晶体液 (电解质) 常用:葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等;

②胶体液常用:血、血浆、右旋糖酐等;

③补充热量常用:10% 葡萄糖盐水;

④碱性液体常用:5% 碳酸氢钠或 11.2% 乳酸钠,用以纠正酸中毒。

3. 怎么补?

具体补液方法:

①补液程序:先扩容,后调正电解质和酸碱平衡;扩容时,先用晶体后用胶体。

②补液速度:先快后慢。通常每分钟 60 滴,相当于每小时 250 mL。

注意:心、脑、肾功能障碍者补液应慢,补钾时速度应慢;抢救休克时速度应快;应用甘露醇脱水时速度要快。

补液原则 

1. 补充液体的顺序:先盐后糖,见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血,这些液体都是等渗的。为了恢复血容量,就应当用等渗的液体来补充。

注意:葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的 (如 10% 葡萄糖),但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳,达不到恢复血容量的目的。脱水的病人钾的总量是不足的,但在缺水的情况下,血液浓缩,病人的血钾不一定低,再额外补钾就可能使血钾升高,引致高钾血症。只有尿量达到每小时 40 毫升以上时(1000 mL/天),钾的补充才是安全的。

2. 酸碱的调整:除幽门梗阻以外,几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒,常用 5% 碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入 800 ml 生理盐水,输入 5% 碳酸氢钠 100 ml。

3. 先快后慢:特别是治疗重度脱水的病人,先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常,尔后再根据情况减慢输液速度。

4. 量入为出:病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的,不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少,补充多少。

安全补液的监护指标 

1. 中心静脉压(CVP):正常为 5 ~ 10 cm 水柱。CVP 和血压同时降低,表示血容量不足,应加快补液;CVP 增高,血压降低表示心功能不全,应减慢补液并给强心药;CVP 正常,血压降低,表示血容量不足或心功能不全,应做补液试验。(0 min 内静脉注入生理盐水 250 mL,若血压升高,CVP 不变,为血容量不足;若血压不变,而 CVP 升高,为心功能不全。)

2. 颈静脉充盈程度:平卧时颈静脉充盈不明显,表示血容量不足;若充盈明显甚呈怒张状态,表示心功能不全或补液过多。

3. 脉搏:补液后脉搏逐渐恢复正常,表示补液适当;若变快变弱,预示病情加重或发生心功能不全。

4. 尿量:尿量正常(每小时 50 mL 以上,1200 mL/天)表示补液适当。

5. 其他:观察脱水状态有无缓解,有无肺水肿发生,有无心功能不全表现等。

临床补液分析  质和量综合考虑

举例:对于标准 50 kg 病人,除外其他所有因素,一般禁食情况下,每天生理需要水量为 2500 ~ 3000 mL,关于补液的量和质:

量: 1. 根据体重调整;2. 根据体温,大于 37℃,每升高一度,多补 3 ~ 5 mL/kg;3. 特别的丢失:胃肠减压;腹泻;肠瘘;胆汁引流;各种引流管;呼吸机支持(经呼吸道蒸发增多)。

质 

1. 糖:一般指葡萄糖,250 ~ 300 g 。

规格

100 mL

250 mL

500 mL

5% 葡萄糖注射液

5 g

12.5 g

25 g

10% 葡萄糖注射液

10 g

25 g

50 g

2. 盐:一般指氯化钠,4 ~ 5 g

规格

100 mL

250 mL

500 mL

0.9% 氯化钠注射液

0.9 g

2.25 g

4.5 g

0.9% 氯化钠注射液:取 0.9 克氯化钠,溶解在少量蒸馏水中,稀释到 100 mL

3. 钾:一般指氯化钾,3 ~ 4 g 。

10% 氯化钾溶液,规格:10 mL:1 g 。一般 10% 氯化钾注射液 10 ~ 15 mL 加入萄糖注射液 500 mL。

4. 一般禁食时间 3 天内,不用补蛋白质、脂肪。大于 3 天,每天应补蛋白质,脂肪。

注意:

1. 根据患者合并的其他疾病,如糖尿病、心功能不全、肾病肾功能不全、肝功能不全等,来调整补液的量和质,必要时请专科会诊。

2. 根据病人的实际病情,如低血压、尿量少等低容量的情况,注意改善循环。

3. 根据化验结果,如白蛋白、钠、钾、钙等,缺多少补多少,补到化验复查基本正常。

4. 禁食大于 3 天,每天补 20% 脂肪乳 250 mL。

5. 糖尿病,血糖高,补液时一定要记得加 RI。根据不同情况,必要时请内分泌会诊。

综上,具体给该案例一个简单的方案:10% GS 1500 mL,5% GNS 1500 mL,10% Kcl 30 mL。

编辑: 王妍

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