点此可查看上篇《被忽视的急救措施：院前急救时的呼吸支持》。
呼吸支持的具体措施
面对窒息及严重缺氧的患者，选择最佳呼吸道管理方法，及时采取正确的呼吸道管理措施和机械通气是提高抢救成功率的关键所在 [4]。院前急救时可以采取的措施有：
1. 供氧：可采用鼻导管、面罩或呼吸机給氧方法（图 1）。
图 1 面罩给氧
2. 保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅是抢救窒息和呼吸衰竭的首要和最有效的措施 [5]，其主要内容有让患者采取稳定侧卧位；清理口咽异物；口咽管及气管插管应用、腹部冲击或胸部冲击等；环甲膜穿刺或切开。
注意：生活中曾多次发生因急性呼吸道异物堵塞而致命的病例，多见于儿童、老人和脑血管病后遗症患者。多数患者往往都是直接被送往医院，很少有人接受腹部冲击法来排除异物，在此呼吁急救医生现场急救时不要忘记采用该法，或边冲击治疗，边去医院，以最大限度地挽救患者生命。
此外呼吸道异物堵塞的预防也很重要，要做好相关科普宣传工作，对儿童、老人及脑部慢性疾病患者来说，直径 3 厘米以下的、小而圆的物品都属于危险品，如荔枝、果冻、樱桃、杏核、汤圆、栗子、小枣、橡皮、瓶盖等。应尽量避免让无行为能力或限制行为能力人拿到上述物品，同时还要让群众养成良好的生活习惯，避免一些陋习如向口中抛物玩耍及吃饭时打闹说笑等。
3. 气道建立及人工呼吸：
（1）口对口人工呼吸：从略。
（2）口咽通气道人工呼吸：口咽通气道也称为口咽管（图 2），是一种长约 15 厘米的 S 型塑料软管 [6]，有不同型号。其好处是能够解除体位（咽部组织下坠等）导致的呼吸道堵塞，对严重打鼾呼吸患者使用可以起到立竿见影的效果。同时在人工呼吸时可以避免急救者与患者口对口的直接接触。操作时可根据患者口型将口咽管插入患者口中，急救者通过口咽管将气体吹入患者体内，方法同口对口人工呼吸。
图 2 口咽通气道
（3）面罩（或喉罩）气囊加压人工呼吸：该法是 2000 年心肺复苏指南以来推荐的人工呼吸方法，优点是操作简便，缺点是遇到上呼吸道不通畅的患者，无法把气体压入患者气管内。操作方法：急救者一手将面罩覆盖在患者口鼻之上，同时将手指固定与患者下颌，另一只手挤压气囊，看到患者胸腹部略微隆起即可放松，如此反复操作。
（4）气管插管人工呼吸：一项纳入 2548 例患者实施呼吸支持的研究表明，气管插管占全部呼吸支持的 10% [4]。很多情况下气管内插管是拯救患者生命的惟一手段，因此气管插管是院前急救医生必须具备的急救技能之一，急救医生必须培养气管插管意识，同时熟练掌握气管插管技术，能够在 30 秒钟内完成插管[7]，然后使用气囊人工呼吸，有条件时使用呼吸机。
（5）机械通气（呼吸机）人工呼吸：使用呼吸机是呼吸支持的最有效方法，同时还能节省人力。特别是呼吸困难时患者呼吸时的氧耗量可增加到全身代谢的 40% ～ 50% [8]，这使原本极度缺氧的患者雪上加霜。而机械通气使机体呼吸做功时基本不耗氧。正压辅助呼吸使呼吸能量消耗减低 50% ～ 70% [9][10]。因此专业院前急救单位（120 系统）应装备呼吸机，急救医生应熟练掌握呼吸机的使用方法。
呼吸支持时的药物应用
1. 纳洛酮：
在缺血、缺氧、创伤、休克及中毒等重大应激情况下，人体的内源性阿片类物质（β-内啡肽、脑啡肽、强啡肽及阿片肽等）大量产生，这些物质有强烈的呼吸抑制、中枢神经及心血管系统抑制作用，使患者原有的危重病情雪上加霜。
而纳洛酮的化学结构与上述物质相似，该药通过血脑屏障的速度是后者的 16 倍，与组织的亲和力也大于后者 [11]，故能竞争性与人体的阿片受体结合，迅速逆转上述物质对中枢神经及呼吸、循环的抑制作用 [12]，兴奋中枢神经、兴奋呼吸、抑制中枢迷走神经，能使血中去甲肾上腺素和肾上腺素水平升高，血压上升 [13]。
此外该药还可增加脑缺血区血流量，减轻脑水肿，改善脑循环，增强脑细胞对缺氧的耐受性，改善脑部血液循环，减轻脑水肿，促进患者的意识恢复 [14]。为此，美国急救医学会、中华医学会急救医学分会都将纳络酮列入心肺复苏方案中 [15]。
应用范围：各种原因导致的中枢性呼吸抑制（心搏骤停、急性脑血管病、脑外伤、肺性脑病、肝性脑病、脑炎等）、急性中毒（吗啡类药物及毒品、镇静催眠药、一氧化碳、乙醇、有机磷、氟乙酰胺等）、各种休克、严重缺氧及窒息、急性脊髓损伤等。
使用方法：纳洛酮 0.4 ～ 0.8 mg 静脉注射，可根据病情重复应用。由于纳洛酮的半衰期为 40 ～ 90 min，其药理作用持续时间为 30 min，因此有人主张应于首剂冲击后持续静脉给药直到症状缓解 [16]。
注意事项：强调纳洛酮的早期、大量应用。该药不能代替其他呼吸支持方法，特别是人工呼吸。
2. 呼吸兴奋剂：
严格讲呼吸兴奋剂应称为中枢兴奋剂，其代表药物有尼可刹米（可拉明）、洛贝林、二甲弗林（回苏灵）等。它们主要通过选择性直接或间接兴奋延髓呼吸中枢、主动脉体和颈动脉体，提高呼吸中枢的兴奋性，使呼吸加深加快，增加通气量，进而提高动脉血氧分压，降低动脉血二氧化碳分压 [17][18]。
近年来随着机械通气及其他治疗手段的不断发展，呼吸兴奋剂的应用空间越来越局限，近年已有国外有学者主张呼吸衰竭治疗已不倡导所有的患者都应用呼吸兴奋剂 [19]，但在院前急救时，由于条件所限，特别是缺乏机械呼吸支持设备时，呼吸兴奋剂仍然是治疗某些呼吸衰竭的重要手段，只要掌握正确的适应证及使用方法，该类药物仍然能够发挥重要作用。
适用范围：在充分供氧的前提下，用于中枢性呼吸衰竭以及化学物质（一氧化碳、麻醉药、催眠药、阿片类毒品等）中毒导致的呼吸抑制。
使用方法：选择下述药物之一：尼可刹米 0.25 ～ 1.0 g，儿童 125 ～ 175 mg/次，婴儿 75 mg/次，缓慢静注、静滴或肌肉、皮下注射。洛贝林 3 ～ 9 mg，儿童 0.3 ～ 3 mg/次，缓慢静注、静滴或肌肉、皮下注射。二甲弗林 8 ～ 16 mg，缓慢静注、静滴或肌肉、皮下注射。
注意事项：呼吸兴奋剂是一把双刃剑，一方面它能刺激呼吸中枢，使呼吸加快加深，通过增加肺通气量改善缺氧。另一方面它可增加患者的耗氧量，如使用不当则会增加呼吸运动从而增加耗氧量，促发和加重呼吸肌疲劳，加重呼吸抑制，进而加重二氧化碳潴留 [20][21][22]，诱发更严重的缺氧。因此正确选择适应证，选择合适的剂量和用药时间至关重要。
下述情况不适合甚至禁用呼吸兴奋剂：
1. 心肺复苏时患者自主循环尚未恢复的患者，由于呼吸兴奋剂有增加脑耗氧的作用，此时应用非但无效，还可使原本缺氧的脑组织雪上加霜。
2. 外周性呼吸功能不全的患者，如如重症肌无力、吉兰－巴雷综合征、胸廓严重外伤、张力性气胸等。由于呼吸兴奋剂是兴奋中枢神经系统，而患者的问题是出在周围，故用药不对症，且还诱发及加重脑缺氧及呼吸机疲劳等一系列不良反应。
3. 非中枢神经原因导致的缺氧患者（氧代谢关键七兄弟中的第一、二、四、五、六、七故障），在病因及诱因消除之前以及缺氧改善前亦慎用或禁用呼吸兴奋剂，原理同上。
参考资料：
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