何为急性呼吸道堵塞？
人的生命活动需要氧气。氧气是通过呼吸道进入体内的，而人的代谢废气——二氧化碳也是通过呼吸道排出体外。呼吸道简称气道，是为我们的身体提供气体交换的重要管道系统（图 1 ），是我们的生命通道，这个通道必须时刻保持通畅，只有这样，人才能维持正常的生命活动。呼吸道堵塞是指呼吸道的某个部位被某种物质堵住，从而发生气流不能通过，人不能正常呼吸的紧急情况。
图 1 呼吸系统示意图
呼吸道堵塞与呼吸道异物是两个概念，不能相提并论。前者是呼吸道被堵住了，患者有一定的危险，而后者通常是较小的有形物体坠入气管中，尽管患者常常发生剧烈的呛咳，但出现此类情况，多数短时间内不会对患者的生命构成威胁。
当前在微博中流行的一些关于「鱼刺卡喉」要用海姆立克急救法的文章（图 2），就是典型的概念混淆。鱼刺卡喉是食道异物，这种情况下用海姆立克急救法非但无用，反而有害！海姆立克急救法适用于呼吸道堵塞，而且是万不得已时方能使用，如果滥用则会使内脏损伤发生的概率增加。而处理呼吸道异物最好的方法就是拍背。这两篇文章以讹传讹，害人不浅。
图 2 偷换概念、误人子弟的文章
呼吸道堵塞是怎样发生的？
呼吸道的样子像一棵倒悬的大树（图 3）。口腔、鼻腔、咽喉是大树的树根。气管是最粗的树干。气管又分为左右两个总支气管。两个总支气管再各自分叉，再分叉，共经过 24 次分叉，就分到了气道的末端——肺泡，肺泡是气体交换的场所。气道可分为上气道、较大气道和小气道。上气道包括口、鼻、咽喉及气管，这是发生呼吸道异物堵塞的部位。
图 3 呼吸道像一棵倒悬的大树
气管像一个有洁癖的人，对本身的「卫生」十分挑剔，也就是说气管里只允许有空气，其他任何有形物质在气管里都是异物。异物，顾名思义即为异己之物。气管对异物十分敏感，并对其有强烈的排斥性，一旦异物进入，立即会引起剧烈的呛咳反应，直至把异物咳出为止。奇特的是气管和食管紧紧相邻，而且同时都开口于咽部，但平时食物和水为什么只能流入食道而不会进入气管呢？
如果把气管比作一口井的话，气管开口上方有一个「井盖儿」，这个「井盖儿」是会厌软骨。当食物和水通过咽部时，「井盖儿」能够及时关闭，保证了气管不被异物「入侵」。而在其他时间，「井盖儿」又被打开，使空气能够通过，这样我们就能呼吸、讲话和唱歌。
「井盖儿」之所以能够及时关闭，就是仰赖于神经系统精准的调节作用。但有时也可能出现意外，如我们喝水时一不留神发生了剧烈的呛咳，那就是因为「井盖」没有及时盖好，使水进入了气管的缘故。因此神经系统的调节和协调功能是否健全至关重要。
人体是一架十分复杂、精密的机器，每个器官各司其职，在神经系统的指挥、协调下有条不紊的工作。这种各脏器之间的精密、准确的合作令人叹为观止。
呼吸道堵塞有哪些类型？
（1）根据发病方式的分类——慢性堵塞和急性堵塞
慢性堵塞是由于气道的炎症、水肿、痉挛、肿瘤压迫等原因造成的气道狭窄。由于狭窄是逐渐形成的，故在短时间内不会对患者的生命构成威胁。
急性堵塞则是突然发生的堵塞，它又分为完全堵塞和部分堵塞，前者使氧气的供应完全中断，如未能采取紧急救治措施，患者将很快失去生命。后者虽然还有一定的气体流通，但很有可能发展为完全堵塞，这是由于气管在有异物后会分泌大量的液体，或气道黏膜肿胀以及堵塞物（如花生、黄豆等）膨胀所致。因此无论是完全堵塞还是不完全堵塞，患者都可能有生命危险，必须立即采取紧急措施排除异物。
呼吸道异物可分为自身异物和外来异物两大类。前者来自于患者本身，后者来自于外部，特别是小、圆、滑的物品容易卡在喉部或坠入气管，从而导致堵塞。
（2）根据堵塞原因的分类——重力堵塞、肿胀堵塞和异物堵塞
①重力堵塞：也称体位堵塞。人在昏迷或心脏停搏状态时全身肌肉失去张力，呈极度松弛状态，此时如果患者处于仰卧体位，其咽部组织就会因重力作用下坠，这样就可能堵塞呼吸道（图 4）。这就是我们在实施心肺复苏时应该充分开放呼吸道的原因。对昏迷患者，危及其生命最大的危险不是导致患者昏迷的疾病，而是呼吸道堵塞。在专业急救人员到来之前，很多昏迷患者就是因不良体位而丧失了生命；
②肿胀堵塞：指气道的某个部位发生局部肿胀，进而使气道狭窄甚至完全闭塞。如白喉、过敏导致的喉头水肿、喉咽部烧伤肿胀等。肿胀堵塞的特征是进展缓慢，患者有充分的时间去医院；
③异物堵塞：可分为自身异物堵塞和外来异物堵塞两种。前者是指异物来自于患者本身。如支气管扩张、肺结核或肺部肿瘤患者的肺及支气管的血管破裂，流出的血液也会造成堵塞。此外浓稠的痰液及痰痂有时也可以堵塞呼吸道。后者是指异物来自于体外。
图 4 重力导致的呼吸道堵塞
较大的异物通常可以导致致命性堵塞，常见的致命性堵塞的部位有两处。
第一是咽部：咽部有巨大的空间来容纳食物，如果大块的食物在还没有进入食道之前而积聚在咽部，就会压住「井盖儿」，使其无法张开，从而使气道关闭，患者窒息。第二是气管分叉处：较小的异物进入气管后往往坠入一侧支气管，此时虽然异物坠入的部位较深，但患者反而相对安全了，因为尽管一侧气管被堵，但另一侧气管却通畅了，可以保证患者不至于在短期死亡，而较大的异物进入气管后多卡在气管分叉处，这样就把气管全部堵死了（图 5）。
值得注意的是：由于气管和食管开口是处在同一个平面，因此有时胃内容物可能因各种原因进入气管，此时患者如果用力吸气，则可能将胃内容物吸到支气管，进而造成堵塞。特别是饱餐后胃内容物较多时，如果患者被人捂住口鼻，此时的剧烈挣扎就可能导致胃内容物进入气管。由于缺氧，患者会不由自主地深吸气，就会把气管内的胃内容物进一步吸到支气管中去，造成广泛堵塞，甚至死亡。
图 5 咽部和气管分叉处是致命性堵塞的两个常见部位
（3）根据堵塞程度的分类——完全堵塞和不完全堵塞
前者可在短时间内（数分钟）对患者生命构成威胁，必须在数分钟内得到抢救。后者是否致命，要看堵塞程度。患者虽然还有一定的气体流动及交换空间，但不完全堵塞可在一定的时间内发展为完全堵塞。其原因是呼吸道黏膜在异物的刺激下肿胀并分泌大量液体、某些异物（如花生、黄豆等）发生了膨胀等。
（4）根据堵塞位置的分类——大气道堵塞和小气道堵塞
由于堵塞部位的不同，患者的临床表现及后果也大不相同。前者是气管分叉以上部位发生的堵塞，堵塞物往往较大。患者反应剧烈，表现为吸气困难甚至不能呼吸，此外还有不能言语、颜面青紫、吸气三凹征等，患者有生命危险，大气道是堵塞致死的主要原因。后者多指细支气管的堵塞，堵塞物较小，已经落至二级以下的支气管，患者的危险性相对较小，开始主要表现为呛咳，然后反应逐渐减弱。
哪些人容易发生呼吸道堵塞？
（1）儿童
①儿童的神经系统还没有发育好，因此「井盖儿」自我的调节和防御能力较差，故容易让异物进入气管；
②俯卧睡眠：一般小儿在 4 个月后就会主动翻身了，但有的小儿在自己翻身成为俯卧位后，就不会翻回去了，起先他（她）还可以使劲翘起头来，但过了一段时间孩子没劲儿了，面板就伏在了褥子上，从而发生窒息（图 6），甚至可能死亡。特别是在晚上，有的父母睡得很深，听不见孩子的哭声，最后发生了最严重的后果；
③小儿口鼻同时被捂：有的父母生怕孩子冻着，往往给孩子盖很多被子、毯子等，有时甚至连面部也捂上了，也容易影响孩子的呼吸。
（2）饮酒过量者及一些疾病的患者
①饮酒过量者处在醉酒（酒精中毒）状态时，患者的神经系统已经被酒精麻痹，无法发挥其调节功能，加之酒后患者经常发生呕吐，此时如果神志不清，又处于仰卧位，就无法把呕吐物及时排出，造成窒息，甚至死亡，这种情况屡见不鲜；
②一些疾病的患者：肺结核. 支气管扩张及肺部肿瘤患者可能发生肺部血管破裂，引起大咯血，这是导致这类疾病患者死亡的重要原因。此外还有脑血管病后遗症的患者，因其神经调节功能受损，平时非常容易发生呛咳，也容易发生堵塞。
（3）老年人
神经系统调节功能已经衰退或因病遭到破坏，其咽部特别是会厌软骨活动的协调能力减弱，当食物和水到达咽部时不能及时关闭「井盖」，故容易发生呼吸道异物和堵塞。老年人非常容易出现呛咳，就是气管内进入了异物（水、食物等）的缘故。
哪些行为容易导致呼吸道堵塞？
容易导致呼吸道堵塞的不良行为有：
①吃饭时不专心，进食时玩耍，或让孩子口含食物玩耍，特别是小、圆、滑的食物；
②给孩子玩过小的玩具或让孩子接触到过小的物品；
③婴儿与他人在同一张床上睡觉，熟睡的他人可能压在一婴儿面部；
④让孩子玩塑料袋，结果孩子可能把塑料袋套在自己的头上，造成窒息；
⑤向孩子口中投食物，或向空中抛掷食物，然后用口去接或使其落入口中等；
⑥给幼儿、老年人或脑血管病后遗症的患者喂饭时太着急，不等对方咽下就又喂另一勺，或者喂的块状食物太大，结果使食物堆积在咽部；
⑦睡觉时对刚会自己翻身的小儿监护不够，以致发生俯卧位窒息；
⑧对昏迷或昏睡患者看护不够，放任昏迷患者及醉酒者自己睡觉，结果发生窒息时无人帮助，甚至造成死亡。
容易造成堵塞和坠入气管的危险物品有哪些？
小、圆、滑的物品常常是导致呼吸道异物堵塞的元凶，生活中常见的有：直径 3 厘米以内的小果冻、汤元、元宵、桂圆、荔枝及荔枝核、樱桃、花生米、黄豆、瓜子、枣、杏核、硬币、橡皮、瓶塞等。
怎样判断是否发生了急性呼吸道异物堵塞？
首先是患者存在发病诱因，如发病前老人正在进食固体食物，小儿玩耍时口含小型物品等。在这个前提下发生下述情况应想到是否有呼吸道异物堵塞：
（1）突然发病。
（2）患者的主要表现：①突然发生剧烈呛咳、颜面发红、严重者面色苍白，口唇青紫；②突然呼吸困难，尤其表现为吸气性呼吸困难，患者吸气时十分费力，并可出现三凹征（吸气时患者胸骨上部、两侧锁骨上部出现明显的凹陷）；③有时吸气伴有有特殊的尖锐的喘鸣音，这种声音有些类似鸡叫，所以也被称为「鸡鸣音」； ④呼吸道完全堵塞时，患者突然不能言语，不能呼吸，甚至不能咳嗽。同时有烦躁、出汗、面色青紫、表情极其痛苦及恐慌，常用手掐住自己的喉部，患者的拇指和食指往往形同英文字母 V，这就是所谓的「窒息痛苦表情」（图 7）。 ⑤昏迷并伴有呕吐及大咯血、大呕血的患者，如果突然出现呼吸困难、面部青紫及烦躁不安时，应该想到是否有急性呼吸道异物堵塞。
上述几种情况可以单独出现，也可以同时出现，判断难度不大。为了便于记忆，请记住急性呼吸道异物堵塞（完全堵塞）的六大特征：
突然发作、呼吸困难、表情痛苦、不能言语、颜面青紫、V 字手型。
图 7 窒息痛苦表情
急性呼吸道异物堵塞的紧急自救
发生急性呼吸道异物堵塞后，情况十分紧急，特别是呼吸道如果被完全堵塞，患者马上就有生命危险。此时无论是找人、去医院还是打电话叫救护车都来不及，在场人员只有果断采取措施，自己动手，清除气道内的异物，解除呼吸道刺激症状并使气道通畅。如果掌握了自救方法，可以不必叫救护车（医生很难在几分钟内到达现场），最好自己边抢救边送患者去医院。
注意：千万不要不做抢救就去医院，那样将发生最可怕的后果。应根据患者的具体情况立即采取如下措施：
（1）液状物堵塞呼吸道时
对于液状物堵塞（大咯血、大呕血）的患者，应尽快采取体位引流的方法，使患者成为昏迷经常采用的稳定侧卧位体位（亦称复原卧位）（图 7），并嘱意识清醒的患者轻轻咳嗽，通过引流解除呼吸道液体堵塞。
图 8 稳定侧卧位
（2）异物卡在喉部时
对于异物卡在喉部的患者，要迅速清除口腔及喉部的食物等其他物品，有假牙者首先除去其假牙。抢救者将一手中指（对小儿则用小指）从患者嘴角伸入，使掌心朝向患者嘴部，沿侧颊伸向患者喉部，然后手指呈钩状将卡在喉部的异物勾出（图 9），或用镊子把异物夹出。可以反复操作，直到解除呼吸道堵塞。注意小心操作，勿将异物捅到咽喉深部或使其进入气管。作者曾用止血钳从一位 70 多岁的患者咽部钳出了三个直径 4 厘米的大元宵，终于使他转危为安。
图 9 排除口腔异物
（3）异物已坠入气管时
对异物已经坠入气管的患者，要嘱其反复用力咳嗽，并使其呈头低臀高位，抢救者可用手在患者背部中央反复拍击，利用重力、震荡及气体的冲击作用，使气管异物逸出（图 10）。
图 10 拍背同时采用头低臀高位，利用重力将异物排出
（4）婴儿发生急性呼吸道异物堵塞时
急救者左手手掌托住婴儿的胸腹部，使其面部朝下，俯身骑跨于急救者手臂之上，急救者食指和中指叉开呈 V 字型，婴儿面部，使婴儿的嘴位于两手指之间，再将拇指和无名指、小指合拢，固定婴儿的头颈部，并将左手放于自己的左大腿上，使婴儿头部低于臀部，然后用右手掌根拍击婴儿后背 5 次（图 11A）。
再将右手形同左手，放在婴儿背部，将其翻过，使婴儿面部朝上，放在自己的右大腿上，位置与腹卧一样，操作者双手心相对，用手指按压婴儿胸腹部，共 5 次（图 11B），再将婴儿翻过来，如此反复操作，或边去医院边操作，直到异物被咳出，或到达医院。
注意：去医院时要在途中提前与目的地医院联系，让医院做好抢救准备，这样才能最大限度地节省时间，挽救孩子的生命。
图 11 婴儿呼吸道异物的排除
海姆立克腹部冲击法
（1）简介
海姆立克腹部冲击法（Heimlich Maneuver）也称为海氏手技，是美国医生海姆立克先生（图 12）发明的。1974 年他首先应用该法成功抢救了一名因食物堵塞了呼吸道而发生窒息的患者，从此该法在全世界被广泛应用，拯救了无数患者，其中包括美国前总统里根、纽约前任市长埃德、著名女演员伊丽莎白·泰勒等。因此该法被人们称为「生命的拥抱」。
图 12 海姆立克先生
（2）原理
可以将人的肺部设想成一个气球，气管就是气球的气嘴儿，假如气嘴儿被异物堵塞，可以用手捏挤气球，气球受压时球内空气上移，从而将堵塞气嘴儿的异物冲出，这就是海氏腹部冲击法的物理学原理。
急救者环抱患者，突然向其上腹部施压，迫使其上腹部下陷，造成膈肌突然上升，这样就会使患者的胸腔压力骤然增加，由于胸腔是密闭的，只有气管一个开口，故胸腔（气管和肺）内的气体就会在压力的作用下自然地涌向气管，每次冲击将产生 450～500 毫升的气体，从而就有可能将异物排出，恢复气道的通畅。
（3）适应证
⑴用于呼吸道异物的排除，主要用于呼吸道完全堵塞或严重堵塞的患者。
⑵用于抢救溺水患者，以排除其呼吸道的液体。（有人认为该法不能从气道或肺排出足够的水以帮助复苏，还有可能导致胃食管返流造成吸入性肺炎，同时使用该法可能会使心肺复苏的时间延后，从而不利于成功复苏，详见国际美国红十字及红新月会联合会 2011 年的现场急救与心肺复苏指南[1]。）
由此看出，海姆立克急救法仅仅适用于呼吸道堵塞，即该法必须形成一定的压力时才能完成，对没有堵塞的呼吸道异物是不适合的，因此千万不要随便应用该法。否则不但无效，甚至可能因按压造成内脏损伤。
（4）操作方法
急救者首先以前腿弓，后腿登的姿势站稳，然后使患者坐在自己弓起的大腿上，并让其身体略前倾（图 13）。然后将双臂分别从患者两腋下前伸并环抱患者。左手握拳，右手从前方握住左手手腕（图 14），使左拳虎口贴在患者胸部下方，肚脐上方的上腹部中央，形成「合围」之势，然后突然用力收紧双臂，用左拳虎口向患者上腹部内上方猛烈施压，迫使其上腹部下陷。
这样由于腹部下陷，腹腔内容上移，迫使膈肌上升而挤压肺及支气管，这样每次冲击可以为气道提供一定的气量，从而将异物从气管内冲出。施压完毕后立即放松手臂，然后再重复操作，直到异物被排出。
图 13 腹部冲击法的姿势
图 14 腹部冲击法上面观
发生急性呼吸道异物堵塞时如果身边无人，患者也可以自己实施腹部冲击，手法相同，或将上腹部压向任何坚硬、突出的物体上，并且反复实施。
对于极度肥胖及怀孕后期发生呼吸道异物堵塞的患者，应当采用胸部冲击法，姿势不变，只是将左手的虎口贴在患者胸骨下端即可，注意不要偏离胸骨，以免造成肋骨骨折（图 15）。
图 15 对孕妇和超肥胖者实施的腹部冲击法
对于意识不清的患者，急救者可以先使患者成为仰卧位，然后骑跨在患者大腿上或在患者两边，双手两掌重叠置于患者肚脐上方，用掌根向前、下方突然施压，反复进行（图 16）。
图 16 对已经昏迷的患者的冲击法
如果患者已经发生心搏停止，此时应按照心肺复苏的常规步骤为患者实施心肺复苏，直到医务人员到来。
（5）合并症及注意事项
海氏冲击法虽然有一定的效果，但也可能带来一定的危害，尤其对老年人，因其胸腹部组织的弹性及顺应性差，故容易导致损伤的发生，如腹部或胸腔内脏的破裂、撕裂及出血、肋骨骨折等，故发生呼吸道堵塞时，应首先采用其他方法排除异物，在其他方法无效且患者情况紧急时才能使用该法。
小结：急性呼吸道异物堵塞诊疗要点
急性呼吸道异物的预防
（1）戒除不良的卫生习惯，如一边讲话嬉笑，一边进食喝水。
（2）不要让儿童在进食时走路、玩耍或做其他运动。
（3）小的物品对婴幼儿都是危险的，不要让婴、幼儿拿到过小的物品以及塑料袋，尤其不能让其口含小、圆、滑的物品如硬币、弹球、钮扣等。
（4）婴儿应单独睡婴儿床，还要避免在床上防止毛绒玩具及其他物品。
（5）对于老年人，特别是患过脑血管病的老年人和患有痴呆症的老年人，还有平时爱发生呛咳的病人，进食时要随时提醒病人要细嚼慢咽；对不能自行饮食者，一定要把固体食物弄成小块儿，喂饭时一定要确认上一口已经完全咽下，才能喂下一口，切不可操之过急。尤其在吃汤圆和元宵时要注意，千万不要将整个的元宵放在老年人口中。
（6）对于昏迷患者和酒精中毒（醉酒）者，要使其采用侧卧体位，而且时刻有人在身边，发现情况，及时处理。千万不能让其处在无人陪护的状态，否则一旦发生体位或呕吐物导致的窒息，患者将丧失生命。
（7）肺结核、支气管扩张及肺部肿瘤患者平时要避免剧烈咳嗽及剧烈呼吸，以免使肺部血管破裂出血。
参考资料：
1. International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies：International first aid and resuscitation guidelines 2011（http://www.ifrc.org）
本文作者：北京急救中心 冯庚
