急性肺栓塞（PE）的临床表现变化多端，且缺少特异性；其相关的辅助检查不是缺少敏感性，就是需要高端的技术设备且费用不菲；此外，有些辅助检查还存在一定的创伤和风险。当面对可疑的 PE 患者时，如果全面检查，可能会徒劳无功，枉费钱财；而不做相关检查，又恐因误、漏诊给患者带来性命之忧。因此，PE 的诊断一直是临床医生需要经常面对的巨大挑战。
为此，笔者摘录编译了国、内外相关专业组织最新指南 [1]、[2]、[3]中的精彩诊断图表，希望可以帮助我们相对轻松地应对上述挑战。
多数 PE 患者会因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和 (或) 咯血等症状而被疑诊，其相关的体征包括呼吸频率增加（ > 20 次/min）、心率加快（ > 90 次/min）、血压下降及紫绀等。低血压和休克罕见，但一旦发生常提示中央型急性肺栓塞和（或）血液动力学储备严重降低 [1]、[4]。
对于具有上述这类表现的疑似 PE 患者，新近的指南大多建议采用「三步走」策略，即：首先进行临床可能性评估；然后进行初始危险分层；最后按评估结果选择适当的检查策略，以明确诊断。
临床可能性评估
大多数指南均推荐选用加拿大 Wells 评分 [5]、[6]或修正的 Geneva 评分 [7]、[8]，对疑似患者的 PE 可能性进行临床评估。这两种评分标准简单易懂，所需临床资料较易获得，适合在基层医院普及。而其新近的简化标准，具有更好的临床实用性和简便性，且有效性也已得到证实（图 1、图 2）[1]、[2]。
图 1 评估急性 PE 可能性的 Wells 评分
图 2 评估急性 PE 可能性的修正版 Geneva 评分法
初始危险分层
相关指南推荐对疑似急性 PE 的严重程度进行初始危险分层（图 3）以评估患者的早期死亡风险（包括住院死亡率或 30 天死亡率）。初始危险分层主要依据患者当前的临床状态，只要存在休克或持续低血压即为高危 PE。
其中，休克或持续低血压是指收缩压 < 90 mmHg，或收缩压下降 ≥ 40 mmHg，持续 15 分钟以上；并可排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。如无休克或持续低血压，则为非高危 PE。此分层方法对于患者诊断和治疗策略的选择，都具有重要意义。
图 3 急性 PE 的初始危险分层 [1]
选择明确诊断的检查策略
1. 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组（2015 年）[1]、欧洲心脏病学会（ESC，2014 年）[2]指南的建议如下：
1.1 危险分层为高危（伴休克或持续低血压）的疑似 PE：此类患者的 PE 临床可能性评估分值通常很高，可随时危及生命，应首选 CT 肺动脉造影（CTPA）明确诊断（I 类推荐，证据水平 C ，I，C），鉴别诊断包括急性血管功能障碍、心包填塞、急性冠脉综合症（ACS）和主动脉夹层。
如因患者和医院条件所限，无法行 CTPA，则首选床旁超声心动图检查（I，C），以期发现患者急性肺动脉高压和右心室功能障碍的证据。
对因病情不稳定，不能行 CTPA 检查的患者，如超声心动图证实有右心室功能障碍，足可立即启动再灌注治疗，而无需进一步检查；如果发现右心血栓，则更可强化 PE 诊断。床旁辅助影像学检查还推荐采用加压静脉超声成像（CUS），检查患者有无下肢深静脉血栓形成（DVT）。
如果经胸超声心动图检查时声窗不理想，还可选择经食道超声心动图检查（Ⅱb 类推荐，证据水平 C ，Ⅱb，C），以寻找有无静脉或肺动脉血栓。患者病情一旦得到稳定，应考虑通过 CTPA 确定最终诊断。对于疑诊 ACS 而直接送往导管室的不稳定患者，在排除 ACS 后，如考虑 PE 可能，可行肺动脉造影检查（Ⅱb，C）（见图 4）。[1] 
图 4 高危疑似 PE 患者的诊断流程
1.2 危险分层为不伴休克或低血压的非高危疑似 PE：根据患者 PE 临床可能性评估结果，决定下一步诊断策略（I 类推荐，证据水平 A，I，A）。对于临床可能性为低、中度或 PE 可能性小的患者，先进行高敏血浆 D-二聚体检测，以减少不必要的影像学检查和辐射（I，A）。
其中，临床可能性为低或 PE 可能性小的患者，如高敏或中敏 D-二聚体水平正常，可排除 PE（I，A）：对临床可能性为中度的患者，如中敏法检测 D-二聚体阴性，仍需进一步检查（Ⅱb，C）；而临床可能性为高的患者，需行 CTPA 明确诊断（图 5）。
图 5 非高危疑似 PE 患者的诊断流程
关于疑似 PE 患者诊断的最新观点
美国医师协会（ACP，2015 年）在分析了最新的临床实践指南及研究文献以后认为，先前的指南可能会导致 D-二聚体和影像检查的滥用，并在其最新版的疑似 PE 患者诊断指南（ACP，2015 年）中，提出了以下观点 [9]：
1. 对于临床评估为低度可能性的低危疑似 PE，可使用相关的 PE 排除标准（PERC，图 6）作进一步评估。当 PERC 评分为 0 分（阴性）时，则 PE 的可能性 ＜ 1%，无需进行包括 CT 成像或 D-二聚体检查等在内的相关检查；当 PERC 评分 ＞ 0 分（阳性，或不符合全部的排除标准）时，需使用高敏 D-二聚体检查作进一步的危险分层。
图 6 临床评估为低度可能性低危疑似患者的 PE 排除标准
如 D-二聚体水平正常（最好通过年龄×10 进行校正，或 ＜ 500 ng/mL，下同），不需进行影像检查；如 D-二聚体水平升高，则应行影像检查（图 7）。但值得注意的是，PERC 不适用于 PE 临床可能性为中度或高度可能性疑似患者的评估。
2. 对于临床评估为中度可能性的疑似 PE，需进一步使用高敏 D-二聚体检查进行危险分层。如其血浆 D-二聚体水平正常，不需进行影像检查；如 D-二聚体水平升高，则应及时行影像检查（图 7）。
图 7 ACP 推荐的疑似 PE 患者诊断流程
3. 对于临床评估为高度可能性的疑似 PE，需进行 CTPA。当无条件行 CTPA 检查，或存在禁忌证时，可选择通气-灌注（V/Q）肺扫描。但此类患者不应选择 D-二聚体检测，因为其阴性，并不能排除患者影像检查的需要（图 7）。
4. 上述新观点与原有指南的主要区别是，新观点主张使用 PERC 评估来减少临床评估为低度可能性患者的 D-二聚体检查。因为最新研究发现，这类患者的 PE 风险低，且 D-二聚体检查所存在的假阳性，可能导致不必要的影像检查。也就是说，检查的风险要大于获益。此外，APC 还推出了疑似 PE 患者影像检查的最新建议及其理由，可供临床借鉴 （图 8）。
图 8 ACP 推荐的疑似 PE 患者影像检查建议
参考文献：
1. http://wenku.baidu.com/view/9024f0c0783e0912a2162ab4.html
2. European Society of Cardiology 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Aug;29
3. American College of Emergency Physicians. Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected pulmonary embolism.Ann Emerg Med. 2011;57:628-652.e75.
4. 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组. 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识 （2015）. 中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.
5.Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost. 2000;83:416-20.
6. Gibson NS, Sohne M, Kruip MJ, Tick LW, et al; Christopher study investigators. Further validation and simplification of the Wells clinical decision rule in pulmonary embolism.Thromb Haemost. 2008;99:229-34.
7. Kline JA. ACP Journal Club. Simplification of the revised Geneva score did not decrease accuracy for diagnosis of pulmonary embolism.Ann Intern Med. 2009;150:JC3-15.
8. Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006;144:165-71.
9. American College of Physicians. Evaluation of Patients With Suspected Acute Pulmonary Embolism: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians。Ann Intern Med. 2015 Sep 29.
