代酸代碱搞不清?手把手教你解读血气分析

2016-04-04 11:10 来源:丁香园 作者:江河
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关于血气分析的教程,已经有很多了。不过,在临床上,血气分析还是一个难点。有的医生对血气分析的掌握并不规范,有的满足于简单的判定酸碱,有的认为太难,不愿深究。今天想抛砖引玉,简单结合化验报告,谈谈如何解读血气分析。

先从简单的例子开始吧,代谢性酸中毒,简称「代酸」(下面都用简称了,单位也不写了,如果连单位都看不懂,请先回去看看书吧)。有这样一个简单的报告,pH 7.28,碳酸氢盐 16,剩余碱 -9,先不看其他数据,实习生都能告诉你:老师,这个是代酸,没有问题,对吧?这个谁都能理解。

现在加上一个数据,PaCO2 是 32。这时候,很多医生就想当然的诊断:代酸合并呼碱。很简单啊,二氧化碳分压明显低于正常,肯定是有呼碱啊,这个有什么不对吗?相信马上有人说,你说有呼碱,那为什么 pH 数值是酸呢?接着有人反驳,代酸重啊,呼碱轻啊,自然是 pH 以酸为主了。

真是公说公有理,婆说婆有理。这时候,又站出来一个更明白些的医生说,不对啊,如果代酸,机体会有呼碱代偿,你怎么知道不是呼碱代偿呢?于是大家继续混乱下去,谁也说服不了谁。

其实,单纯看上面几个指标,不经过计算,都是不完全的,我们必须知道机体对于酸碱代谢失衡的真正情况,才能真正理解血气分析的数据,下面的几个原则,会帮你更好理解。

先看看这个最基本的血气分析计算公式:Henderson-Hasselbalch 公式

H = pka + Ln(HCO3/ H2CO3),在没有任何酸碱平衡失调的时候,就是下面的计算数值:

H = 6.1 + Ln(24 / 0.03 × 40)= 7.4,这就是一个正常人的血气分析指标,这个在病理生理学教材上,就可以看到。

任何酸碱平衡紊乱   机体都会进行代偿

就像人饿了需要吃饭一样,体内代谢出现紊乱,人体自然会去想办法解决,就是代偿。而代偿的方法,就是对应的「酸碱平衡紊乱」(当人体「中毒」时,比如代酸中毒,呼酸中毒等,人体就会用另外一种「中毒」来代偿。莫非这就是是武侠小说中常见的高手解毒秘笈,以毒攻毒?开个玩笑)。

其实,从上面的公式就可以很容易看出,比如,机体有代酸,自然就表现为 HCO3-降低。那么,机体为了保证 pH 稳定,保证公式平衡,自然就会降低 H2CO3,也就是降低二氧化碳分压;而降低二氧化碳分压,表现在酸碱平衡紊乱上,不就是呼碱吗?

所以,这就是为什么呼酸的时候,人体会用呼碱代偿等等,反之亦然。当然,这个代偿不是无限的,而是有限的。另外,绝对不能「矫枉过正」,用来代偿的呼碱不能「自立门户」,成为独立的呼碱而影响病人,只能是完全或者不完全的代偿因为疾病引起的代酸。

机体代偿了,就会出现如下的情况

1. 机体产生的呼碱,如果在代偿范围内,就说明患者自己基本把问题解决了,那么,根本不能诊断其为代酸 + 呼碱,就只有一个:代酸。

2. 如果呼碱不在代偿范围内,那么就说明,患者除了用呼碱去代偿代酸外,还存在另一个问题:呼碱(原发性呼碱)。此时,患者应诊断为代酸 + 呼碱(即代酸 + 呼碱 = 代酸 + 不能用代偿性反应解释的呼碱即原发性呼碱)

明确「代偿」:在不同情况下,有不同的意

1. 代酸患者,诊断为代酸代偿或者代酸失代偿,是指 pH 值是否在正常范围内。

2. 而如果代酸患者,已经用呼碱去代偿时,并非指 pH 值而言,而是指根据代偿公式判断 PaCO2是否在代偿范围内(即是否合并原发性呼碱)。

是不是有些乱?没关系,总结一下就清楚了:

1. 代酸代偿:指代酸 + 在代偿范围内的呼碱 + pH 值正常

2. 代酸失代偿:指代酸 + 在代偿范围内的呼碱 + pH 值异常

要明确的是,这两种情况下,都是没有呼碱的,也就是患者没有原发于某种疾病的呼碱,血气分析里的呼碱是为了代偿代酸。

3. 代酸 + 呼碱代偿:指代酸 + 代偿范围外的呼碱(原发性呼碱)+ pH 值正常 

4. 代酸 + 呼碱失代偿:指代酸 + 代偿范围外的呼碱(原发性呼碱)+ pH 值异常

这两个情况就不一样了,此时,除了用来代偿代酸的呼碱以外,患者还有原发的呼碱。而这时候,正是我们医生最需要注意的,这个呼碱从哪里来? 我们必须找到原因,或许,这就是一个隐藏的疾病表现。这两种情况下,患者存在两种酸碱失衡,不同点在于患者代酸 + 呼碱代偿时,其一般情况还可以。代酸 + 呼碱失代偿的病变更为严重,因为体内的代谢已经出现了紊乱。

机体的代偿,会到什么程度呢?

代酸时,用呼碱代偿,二氧化碳分压会下降,下面的公式告诉我们如何计算代偿是否完全:

Winter’s 公式:预计 PaCO2= 1.5 × 实测 HCO3+ 8 ± 2

(1)实测 PaCO在上述范围为完全代偿;(2)实测 PaCO大于预计 PaCO存在呼酸;(3)实测 PaCO小于预计 PaCO存在呼碱。

上述代偿公式,相信很多人在书上看到过,接下去,我们结合一个病例来看:

24 岁男性糖尿病患者,突然呼吸困难数小时来诊,呼吸急促,频率 36 次/分,双手末梢搐溺,末梢血氧饱和度 98%,血气分析指标报告如下:H 7.19,氧分压 102,二氧化碳分压 15,HCO6  , 血糖 18。

光看到病史和临床表现,很多医生都能知道,高度考虑酮症酸中毒,那么让我们计算一下。首先,患者是代酸没有问题,同时,二氧化碳分压明显降低,呼吸频率也快了,是不是合并了原发的呼碱呢?

aCO2= 1.5 × 实测 HCO+ 8 ± 2 = 1.5 × 6 + 8 ± 2 = 15 - 19,这个患者的实测 PaCO是 15,正好在上述范围内,为完全代偿。

虽然患者病情很重,呼吸也急促,甚至有些手足搐溺,但数据告诉我们:没有原发代碱。虽然患者病情很重,呼碱代偿代酸只是尽力了,并没有从根本上解决患者的代酸问题,表现为 pH 明显下降,此时,病人还是很危险。很高兴,至少我们知道,患者就是单纯的代酸,没有双重酸碱平衡紊乱。

别高兴的太早,血气的酸碱平衡紊乱中,代酸是一个「奇葩的东西」,它是分型的,有高 AG(阴离子间隙)代酸和正常 AG 代酸,一旦诊断为代酸,必须明确是哪一类。因为两者的产生机理不同,治疗原则也不同。那么怎样判定呢?用公式来算。

继续提供这个患者的数据: 血钠 128;血氯 94;碳酸氢盐 6(这个是前面已经告诉你的了)

AG = 血钠 - 血氯 - 碳酸氢盐 = 128 - 94 - 6 = 28,而正常的 AG 是 10 ~ 12。所以,肯定有一个高 AG 代酸,good job ! 结束了吗?没有。患者有没有同时存在一个正常 AG 的代酸呢,他凭什么就不能同时存在两种代酸呢?怎么办? 接着算。

怎样计算呢?这里涉及到一个数字:ΔAG ,你可以把它叫做 AG 变化值,它是患者的 AG 和正常 AG 的差值,也就是说,ΔAG = 计算的 AG - 正常的 AG,这个ΔAG,是下面这一步计算的前提条件。

接下去是计算预测的碳酸氢盐(HCO3):这个是关键,计算出来的 HCO3,就是患者体内真正的碳酸氢盐,我们知道,判断一个人是否有代酸,就要看碳酸氢盐,而我们现在计算的,就是真正的碳酸氢盐的数据。公式如下:

预测的碳酸氢盐 = ΔAG + 测到的碳酸氢盐(判断标准,同普通的血气判断标准,< 22,为 AG 正常代酸;若 > 26,则存在代谢性碱中毒)

为什么要这么算呢?因为所谓的阴离子间隙 AG,指的是未测定阴离子超过未测定阳离子之间的差值。正常情况下,未测定阴离子是超过未测定阳离子的,所以,叫做阴离子间隙,就是未测定阴离子比阳离子多出来的一个空隙。当一个分子的弱酸进入体内,就会产生一个分子的弱酸酸根和一个氢离子,而这个氢离子,会消耗掉一个分子的碳酸氢盐,也就是说,每当多一个分子阴离子,同时意味着减少了一个分子的碳酸氢盐,这就是上述计算的原理。

也就是说,阴离子间隙每增加一个分子,意味着此时,碳酸氢盐减少了一个分子。所以,当出现高 AG 代酸的时候,阴离子间隙增加时,我们必须知道碳酸氢盐减少了多少,加上测得的碳酸氢盐,就是患者体内真正的碳酸氢盐。然后,再用这个真正的碳酸氢盐,来分析患者是否存在代谢性酸碱平衡紊乱,如果超过 26,就是代碱,如果低于 22,就是正常 AG 的代酸,如果在两者之间,那就是单纯的高 AG 代酸。

看看这个患者吧,我们用碳酸氢盐标准值 10 来计算:

ΔAG = 计算的 AG(28)- 正常的(10)= 28 - 10 = 18

预测的碳酸氢盐 = ΔAG(18)+ 测到的 AG(6)= 18 + 6 = 24(正好在 22 和 26 以内)

所以,该患者是一个高 AG 的代酸,为失代偿性代酸。

怎么样?代酸情况下的代偿原则和计算,搞清了吗?今天只是介绍了最简单的代酸代偿,也是代偿范围内的。如果大家有兴趣,其他紊乱的可以逐步推出,也会出现更加复杂的酸碱代谢平衡紊乱。顺便问一句,文章开头给的例子吗,你算出来了吗?

编辑: 王妍

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