双重打击:心力衰竭并发肾功能不全 如何应对?

2016-03-11 20:35 来源:丁香园 作者:张小熊
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心力衰竭(HF)患者常合并发生慢性肾功能不全(CKD),荟萃分析显示 HF 患者 CKD、肾功能恶化(WRF)发生率为 30% 以上。临床上对于 HF 肾功能不全者用药需谨慎,选择合适的诊断标志物和治疗药物是心内科医生一直关注的问题。

 在 3 月 11 日召开的 2016 中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭委员会第一届学术年会上,解放军总医院老年心血管内科的叶平教授介绍了 HF 合并肾功能不全 的诊疗进展。

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图为叶平教授报告现场

HF 合并 CRD 的危险因素评估

主要有年龄、基础疾病(高血压、糖尿病)、原有的肾功能状态、心排血量增加全身血动力异常、肺功能、睡眠障碍等。

HF 合并 CRD 的心、肾功能评估 

1. 评价心脏功能的生物标记物:NT-proBNP、Troponins、C-reactive protein

HF 合并 CRD 时 NT-proBNP 升高,慢性肾脏疾病患者 NT-proBNP 升高,终末期肾病患者 NT-proBNP 水平有助于判断预后不良。

2. 肾功能异常的评价

基础肾功能状态:血肌酐,计算 eGFR、明确 CKD 分期;血胱抑素(Cystatin C,0.035~0.129 mg/dL)、尿微量白蛋白/肌酐(<37 mg/g)

WRF:Scr 增加 ≥ 26.5μmol/L(0.3 mg/dL)或增至基线的 1.5 倍以上。

注:WRF 用来表示在 ADHF/ACS 情况下肾功能发生的急性或亚急性的损伤或功能恶化,在 HF 合并 CKD 或非 CKD 患者中可以更客观的反应临床实际情况。

综合治疗

原则:心脏喜欢干(容量负荷),肾脏喜欢湿,去除可能的诱发因素,顾及心肾两个器官,避免走向两个极端。

1. 血管扩张剂的应用:避免低血压

(1)多巴胺:小剂量多巴胺可通过选择性作用于 DA1 受体,改善肾血流量,增加尿量,倾向于对肾功能有益的作用,与呋塞米联用比单用呋塞米对肾功能的影响有好的趋势。

(2)多巴酚丁胺:通过增加心输出量而增加尿量,但没有选择性增加肾血流量。

(3)静脉血管扩张剂(硝普钠和硝酸酯):避免前后负荷,改善血液动力学。

2. RAAS 拮抗剂的应用

由于 RAAS 拮抗剂对心肾均有一定的保护作用,只要肾功能不是进行性恶化,无高血钾,及时肌酐水平轻度升高,应该使用 ACEI/ARB。

(1)有使 GFR 下降的风险,因此血肌酐升高 30% 以上和(或)水平超过 265.2 μmol/L 应减量或停用。肌酐>2.5 mg/dL 或 eGFR<30 mL/min/1.73m2 禁忌使用醛固酮受体拮抗剂。

(2)避免与非甾体抗炎药合用。

(3)注意监测血钾,高血钾时需停用。ACEI/ARB 与醛固酮受体拮抗剂合用时需特别注意血钾水平。

(4)与较大剂量利尿剂联用容易发生低血压。

3. β受体阻滞剂的应用

β受体阻滞剂一般不会加速肾功能的恶化、在 CHF 合并 CKD 的患者中应用,目前尚无循证医学证据支持。亚组分析显示降低了 CHF 合并 CKD3 期(eGFR<60 mL/min/1.73m2)患者的死亡率和致残率,可能改善 CHF 合并 CKD4~5 期的临床预后,

4. 利尿剂的应用:有利有弊

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(1) 袢利尿剂(如呋塞米)的应用

大剂量袢利尿剂可导致 CKD,临床适应症为:水负荷过重(最适宜);根据肾功能、收缩压、长期使用利尿剂的情况调整剂量;采用充分利尿又不导致低血容量的剂量。

(2)利尿剂抵抗的处理

a. 找出病因,及时纠正:钠盐摄入过多、应用了 NSAIDs、血容量不足、低血压、酸中毒。

b. 避免利尿剂浓度下降:静脉推注或持续小剂量静脉滴注袢利尿剂;与噻嗪类合用。

c. 与小剂量多巴胺或奈西利肽合用,CKD/WRF 患者可联合血管加压素 V2 受体拮抗托伐普坦。

d. 减少或停用 ACEI/ARB

5. 研究显示,常规治疗+新型利尿剂托伐普坦效果佳且可降低肾功能恶化进程。

结语:心和肾,同在循环系统,互相影响,你中有我,我中有你。评估心力衰竭患者的肾功能,需要综合考虑,全面保护心肾功能,切勿顾此失彼。

编辑: 张莹

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