吸痰:不仅能缓解病情 或许还能发现疾病的蛛丝马迹

2016-03-05 09:30 来源:丁香园 作者:江河
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我有一位非常佩服的的危重病专家,他天上班的第一件事,就是挨个给病人吸痰,了解气道情况,同时结合其他检查资料,做到对患者情况心中有数,查房有的放矢。我也曾经建议,医生应该亲自动手吸痰,除了了解气道情况,还要观察痰液性状,从而对病人的病情了若指掌,下面这个病例就体现了这一点。

病史简介

患者男性,85 岁,退休干部,既往抽烟 60 余年,有 COPD 病史三十多年,平时除了抽烟,高血压病史十多年,冠心病病史将近 20 年。该患者常年留置中心静脉导管,平时经常反复肺炎发作和急性左心衰发作,一般都是在家自己先用药,实在控制不住,再送医院急诊室抢救或者入呼吸科治疗。

本次来诊,是因为高热,合并呼吸困难,无法平卧,有痰咳不出,来诊体温 39℃,呼吸 40 次/分,不能平卧。诊断为肺内感染,左心衰,血气分析为 1 型呼吸衰竭,轻度低白蛋白血症状。

因为不能平卧,未行 CT 检查,拍床头胸片,见双肺明显渗出影像,无胸腔积液,给予抗生素抗炎,抗心衰对症治疗,肠内营养给能全力鼻饲管注入,改善电解质及酸碱平衡紊乱,间断吸痰,并使用静脉及雾化化痰药物治疗,改善痰液排出情况,控制感染。

虽然多次痰培养及血培养并行药物敏感试验,多次调节抗生素方案,患者的肺部感染仍然持续存在,表现为高热持续,并且经气管切开吸痰,总是能吸出很多痰液,有黄色,白色脓痰,偶尔带血丝,经一周左右治疗,肺部感染仍然控制不佳,心衰也难以控制,不能平卧,但血气分析稍有好转,暂时不需要进行机械通气治疗。

医生细心,病情出现转机

某天,患者再次出现发热及有痰咳不出,当天值班医生亲自动手,从气管切开处吸痰,这个医生比较认真,吸出的痰液仔细观察,发现了患者肺部感染迁延不愈的真正原因,吸出的「痰液」中,除了淡黄色的痰外,有一些乳白色的液体,仔细观察,和患者鼻饲的鼻饲物很相似。

该医生高度怀疑,患者已经发生了食管气管瘘,每天鼻饲的营养液,有少量经过瘘管,进入气管,进而进入肺部,使患者持续产生肺部感染。所以,无论如何更换抗生素,效果都不理想。

该医生的推断正确吗?为了确定这个诊断,医生想了个办法:经鼻饲管注射少量进行 CT 增强检查时,使用的造影剂,然后复查床头胸片,果不其然,胸片上,按照肺部的气管走行方向,出现了明显的造影剂影像,和支气管造影的影像表现非常类似,自此,食管气管瘘诊断明确,患者吸不干净的脓痰和肺部感染的罪魁祸首也大白于天下。

亲自吸痰的医生发现食管气管瘘是这个病人治疗的转折点,那么,这个患者为什么会发生这种疾病呢?

抽丝剥茧,层层剖析

1. 老年慢性疾病患者,一般营养状态差,抵抗力差,(低白蛋白血症也支持这一点);

2. 当年气管切开部位可能略深,已经伤及气管后壁,可能当时损伤比较小,或者没有完全穿透气管及食管,后长时间压迫,经气管切开出吸痰,吸痰管损伤,加重了原来的损伤,最终完全形成了穿透的瘘管;

3. 家属长期在家自己吸痰,以及入院由护士吸痰,操作过程出现粗暴在所难免,加重了损伤;

4. 患者曾经两次入住 icu 病房,均更换气管切开管使用机械通气治疗,气囊密闭压迫气管后壁和胃管压迫食管前壁,两头受压,最终导致形成瘘管。

细心 + 耐心,预防类似事件再次发生

1. 对于有气管切开的患者,进行吸痰操作时,一定要轻柔,避免损伤气管壁,切不可反复抽插,避免摩擦气管壁造成损伤;

2. 病情允许情况下,尽量选用小号胃管,避免胃管对食道和气管插管对气管的双重压迫,导致局部坏死和出血;

3. 对有食管气管瘘发生可能的高危病人,护理中操作轻柔,严密观察,一旦出现,采取相应措施处理。

4. 对吸痰,吸痰管中的物体要仔细观察,如有类似于经肠道进食的物体或者类似食物残渣等固体成分出现时,要高度考虑食管气管瘘的可能,进行相应检查以完善,除上面提到的造影剂口服拍片外,有的医院使用美兰口服,吸痰见到蓝色即可明确,也是简单有效的方法。

编辑: 王妍

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