我有一位非常佩服的的危重病专家，他天上班的第一件事，就是挨个给病人吸痰，了解气道情况，同时结合其他检查资料，做到对患者情况心中有数，查房有的放矢。我也曾经建议，医生应该亲自动手吸痰，除了了解气道情况，还要观察痰液性状，从而对病人的病情了若指掌，下面这个病例就体现了这一点。
病史简介
患者男性，85 岁，退休干部，既往抽烟 60 余年，有 COPD 病史三十多年，平时除了抽烟，高血压病史十多年，冠心病病史将近 20 年。该患者常年留置中心静脉导管，平时经常反复肺炎发作和急性左心衰发作，一般都是在家自己先用药，实在控制不住，再送医院急诊室抢救或者入呼吸科治疗。
本次来诊，是因为高热，合并呼吸困难，无法平卧，有痰咳不出，来诊体温 39℃，呼吸 40 次/分，不能平卧。诊断为肺内感染，左心衰，血气分析为 1 型呼吸衰竭，轻度低白蛋白血症状。
因为不能平卧，未行 CT 检查，拍床头胸片，见双肺明显渗出影像，无胸腔积液，给予抗生素抗炎，抗心衰对症治疗，肠内营养给能全力鼻饲管注入，改善电解质及酸碱平衡紊乱，间断吸痰，并使用静脉及雾化化痰药物治疗，改善痰液排出情况，控制感染。
虽然多次痰培养及血培养并行药物敏感试验，多次调节抗生素方案，患者的肺部感染仍然持续存在，表现为高热持续，并且经气管切开吸痰，总是能吸出很多痰液，有黄色，白色脓痰，偶尔带血丝，经一周左右治疗，肺部感染仍然控制不佳，心衰也难以控制，不能平卧，但血气分析稍有好转，暂时不需要进行机械通气治疗。
医生细心，病情出现转机
某天，患者再次出现发热及有痰咳不出，当天值班医生亲自动手，从气管切开处吸痰，这个医生比较认真，吸出的痰液仔细观察，发现了患者肺部感染迁延不愈的真正原因，吸出的「痰液」中，除了淡黄色的痰外，有一些乳白色的液体，仔细观察，和患者鼻饲的鼻饲物很相似。
该医生高度怀疑，患者已经发生了食管气管瘘，每天鼻饲的营养液，有少量经过瘘管，进入气管，进而进入肺部，使患者持续产生肺部感染。所以，无论如何更换抗生素，效果都不理想。
该医生的推断正确吗？为了确定这个诊断，医生想了个办法：经鼻饲管注射少量进行 CT 增强检查时，使用的造影剂，然后复查床头胸片，果不其然，胸片上，按照肺部的气管走行方向，出现了明显的造影剂影像，和支气管造影的影像表现非常类似，自此，食管气管瘘诊断明确，患者吸不干净的脓痰和肺部感染的罪魁祸首也大白于天下。
亲自吸痰的医生发现食管气管瘘是这个病人治疗的转折点，那么，这个患者为什么会发生这种疾病呢？
抽丝剥茧，层层剖析
1. 老年慢性疾病患者，一般营养状态差，抵抗力差，（低白蛋白血症也支持这一点）；
2. 当年气管切开部位可能略深，已经伤及气管后壁，可能当时损伤比较小，或者没有完全穿透气管及食管，后长时间压迫，经气管切开出吸痰，吸痰管损伤，加重了原来的损伤，最终完全形成了穿透的瘘管；
3. 家属长期在家自己吸痰，以及入院由护士吸痰，操作过程出现粗暴在所难免，加重了损伤；
4. 患者曾经两次入住 icu 病房，均更换气管切开管使用机械通气治疗，气囊密闭压迫气管后壁和胃管压迫食管前壁，两头受压，最终导致形成瘘管。
细心 ＋ 耐心，预防类似事件再次发生
1. 对于有气管切开的患者，进行吸痰操作时，一定要轻柔，避免损伤气管壁，切不可反复抽插，避免摩擦气管壁造成损伤；
2. 病情允许情况下，尽量选用小号胃管，避免胃管对食道和气管插管对气管的双重压迫，导致局部坏死和出血；
3. 对有食管气管瘘发生可能的高危病人，护理中操作轻柔，严密观察，一旦出现，采取相应措施处理。
4. 对吸痰，吸痰管中的物体要仔细观察，如有类似于经肠道进食的物体或者类似食物残渣等固体成分出现时，要高度考虑食管气管瘘的可能，进行相应检查以完善，除上面提到的造影剂口服拍片外，有的医院使用美兰口服，吸痰见到蓝色即可明确，也是简单有效的方法。
