中心静脉导管（CVC）在临床上已广泛应用，特别是在重症、术后及肿瘤患者中。按照「静疗规范」，常规留置时间为 2 ～ 4 周。曾有一段时间，我们也是严格按照规定的时间执行，超期即选择重新置管，就担心万一因延期留置出现并发症会惹上不必要的麻烦。但经过临床观察，如果在维护过程中注意细节，采取多方面的干预措施，CVC「超期服役」也并非不可能。
提一个问题：当肿瘤患者不愿意选择 PICC 置管或有 PICC 置管禁忌症的情况下选择了 CVC 置管，留置时间超过了 4 周而治疗尚未结束时，是拔除重新置管还是继续留置，如果选择继续留置有依据吗？
从个案看细节维护与 CRBSI 发生的相关性
患者，奚某，女性，1942 年 09 月 28 日出生。因「乳腺癌术后 11 年余，发现脑转移 10 月余」在我科住院治疗。首次入院时从外院带入右侧颈内静脉留置导管一根，因右侧颈部需要放疗，后将该导管拔除。患者左侧颈内静脉曾有血栓史，2015 年 4 月 10 日经右锁骨下静脉留置 CVC，治疗结束于 7 月 27 日拔除，共留置 108 天，期间无感染、堵管、血栓等并发症发生。
该患者再次 CVC 置管是在 2015 年 11 月 10 日。在两侧锁骨下静脉及两上肢 PICC 穿刺均失败后，选择右侧颈内静脉置管，至 2016 年 2 月 26 日留置时间已达 108 天。目前暂无感染、堵管、血栓等并发症发生，继续留置中。
其实，超期留置在我们病区并非个案。图 3 为 2011 年的一个病例，之前曾做过 2 次 PICC 留置，后选择锁骨下静脉留置，导管留置至患者死亡，期间无相关并发症发生。图 4 为近期出院的一个病例，如果留置 4 周拔掉，剩下的 2 周患者是不会选择 CVC 置管的。笔者将结合案例，谈谈对 CVC 的认识与预防 CRBSI 发生的其中几个维护细节。
认识 CVC 与 CRBSI
1. 中心静脉导管（CVC）：是指经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉穿刺置管，尖端置于上腔静脉或下腔静脉的导管，常规留置时间为 2 ～ 4 周左右。
2. CVC 与 CRBSI 发生的相关性：随着静脉内导管使用的增多，导管相关血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）的发生率也在不断增加。CRBSI 在增加患者额外费用的同时也增加了患者的身心痛苦。有文献报道，影响 CRBSI 发生的因素有导管因素、宿主因素、病原微生物的性质及医护人员因素等。血管内导管的潜在污染来源。
3. 皮肤菌落与 CRBSI 发生的相关性：有研究显示：60% 的血流感染來自于患者本身皮肤。管路注射部位的皮肤菌落的密度，是导管相关感染的重要危险因子。
4. 为什么要如此关注皮肤菌落？
原因有：（1）皮肤菌群会再生；（2）皮肤消毒无法持续地维持较低的皮肤菌落数；（3）皮肤消毒应该是一个持续的过程，而非一次性事件。如果维持较低的皮肤菌落数，可以减少 CRBSI 的发挥发生率。
预防感染之 CVC 集束化护理指南
2008 年美国健康促进会制定了「CVC 集束化护理指南」。预防 CRBSIs 集束化护理（Bundle）包括：留置导管术时采用最大无菌屏障；洗必泰皮肤消毒；尽量使用锁骨下静脉部位穿刺；严格执行手卫生规则；每天评估是否需要继续留置导管；插管后的护理。
导管相关感染预防指南（美国 CDC，2011 版）在 CRBSI 预防中加入了维护的 Bundle：擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15 秒）；使用抗菌导管；含洗必泰的贴膜；抗菌剂封管；洗必泰洗澡（ICU）。
不容忽视的几个 CVC 维护细节
1. 评估和观察：应每日评估患者 CVC 固定情况，观察穿刺点及周围皮肤的完整性; 穿刺点有无出血、渗血、渗液及分泌物；观察穿刺点及其周围皮肤有无红、肿、热、痛等反应及有无水疱、破溃等，可见局部有渗血。
2. 敷料更换: 无菌透明敷料应至少每 7d 更换一次，无菌纱布敷料应至少每 2d 更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。
（1）更换敷料时要注意去除所有可能引起感染的污染源。
（2）敷料固定时要以穿刺点为中心，注意拉伸局部皮肤，消毒液完全干燥等，简单而全方位的细节能提高患者的舒适度，增进敷贴固定的牢度，最终能减少经穿刺点进入体内菌落数。两种不同效果的敷料固定。
对于不会配合的患者，可以请陪护人员协助拉伸皮肤。
3. 接口消毒: 在连接导管前，对导管的交换器、无针连接器以及注射端口进行消毒。注意要用力擦拭注射接口（榨柳橙式）（左图）；涂了荧光剂的接口经过不同时间的擦拭后残余的荧光剂（右图），相当于残余的菌落数。
4. 其他: 中心静脉导管的维护应由经过培训的医护人员进行操作；告知患者保持穿刺部位的清洁干燥，如贴膜有卷曲、松动或贴膜下有汗液、渗血及时通知护士；对维护质量进行监控等等，每一个细节都不能忽视。成功的导管置入只是万里长征的第一步，置入后的维护则是长征胜利的最后保证，这其中需要团队中的每一个成员共同去完成。
从预防策略中寻找理论依据
对于因治疗需要而超期留置的 CVC，笔者能找到的理论依据来自于「中心静脉导管相关血流感染预防策略（2014 年版）」：
预防和监测 CLABSI 的基本做法
1. 撤去不必要的导管（证据等级：II）：每天多次评估持续血管内通路的必要性；撤去非必需的导管。
依据 1：要撤去的是非必需的导管，如治疗需要需继续留置的导管，应不属于「非必要的导管」。
下列方法不应被视为 CLABSI 预防日常工作的一部分
1. 不推荐定期更换中心静脉或动脉导管（证据等级：I）：不推荐常规更换导管。
依据 2：留置时间达 4 周，如治疗继续再重新置入一根新的导管，是不是属于「定期更换导管」？
以上只是个人的经验总结，只供借鉴不可模仿。再次强调，与患者和家属的有效沟通和团队合作在导管的「超期服役」环节中必不可少。
