我们通常把 PaO2 < 60 mmHg，PaCO2 正常的情况界定为 I 型呼吸衰竭；把 PaO2 < 60 mmHg，PaCO2 > 50 mmHg 的情况界定为 II 型呼吸衰竭。这个亲们都很熟悉，那么问题来了，临床上我们有时还会看到 PaO2 正常，但是 PaCO2 > 50 mmHg 或更高的情况，这种情况能不能界定为Ⅲ型呼衰？教材编了不是 1 年 2 年了，从来没有对这种情况作出界定，是人家「傻」吗？
不是，因为一般在生理或病理情况下不可能出现这种血气结果，我们所看到 PaO2 正常，但是 PaCO2 增高的血气几乎都是因为医疗干预造成的。那么，为什么在生理或病理的情况下不可能出现所谓的「Ⅲ型呼衰」，让我们一起分析一下。
首先我们简要回顾一下呼吸衰竭的概念，以下是内科学第七版原文：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）< 60 mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）> 50 mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，可诊为呼吸衰竭。
先啰嗦两句，内科学教材惜墨如金，看似简单的定义下却隐藏的重重陷阱，虫哥举几个真实的临床实例：曾经有一个 COPD 病人 ，心功能 II 级，活动后气喘明显。该患者还有个特点，活动后常常口唇发绀，有时血氧饱和度不到 90%。经管医生为了判定他是否有呼吸衰竭，就在他活动后立即做血气分析。
第二个实例，为了判定一个慢性支气管炎伴肺气肿病人是否呼衰，在吸氧的情况下给他做血气分析。亲们刚刚看过呼吸衰竭的定义，很容易看出错误所在。但回头想想，我们是否都曾经犯过这些错误，所以请先记住呼吸衰竭定义的前提条件：在海平面，静息状态，呼吸空气。另外心内解剖分流不在心外科不会太多见，但是心排出量降低我们工作中却常常碰到，需要引起注意。
看完这一段话亲们可能就能理解，为什么内科学教材惜墨如金，看似简单的定义下却隐藏着重重陷阱。
好我们接着往下讲，复习完呼吸衰竭的概念，我们再来复习以下呼吸的概念，先上图。
以下为 7 版内科学原文：完整的呼吸过程由相互衔接并同时进行的外呼吸、气体运输和内呼吸三个环节来完成。参与外呼吸即肺通气和肺换气的任何一个环节的严重病变，都可导致呼吸衰竭。
外呼吸包括：肺通气和肺换气，下面照例来个定义。
肺通气：是肺与外界环境之间的气体交换过程；
肺换气：是指肺泡与肺毛细血管血液之间的气体交换过程。
那么哪些情况属于肺通气功能障碍（包括限制性通气功能障碍和阻塞性通气功能障碍）？常见的有：小气道阻塞性病变（如 COPD）， 大气道痉挛（如哮喘）、肿瘤、异物、纤维化瘢痕，还有胸廓与胸膜病变 胸部外伤、气胸、脊柱畸形、、胸腔积、呼吸肌无力等等。
哪些情况属于肺换气功能障碍？常见有：肺部炎症、肺水肿、肺泡和（或）肺间质的病变、弥漫性肺纤维化、矽肺等，还有通气/血流比例失调都导致肺换气功能障碍等等。
这样看来一个疾病往往既有肺通气功能障碍也有肺换气功能障碍，如 COPD（以肺通气功能障碍为主）。
A：在正常情况下 CO2 的弥散度要比 O2 容易的多，差不多是 O2 的 20 倍，也就是说如果有肺换气功能障碍，一般都是先影响 O2 由肺泡弥散进入血液，而 CO2 往往还是比较容易从血液弥散到肺泡，早期不受影响。
如果有肺通气功能障碍导致肺泡通气量不足，往往氧分压下降必定伴随这 PaCO2 上升，下面是内科学原图。
亲们不要着急，讲到这里差不多知识点要结束了，准备要「抖包袱」了。如果上面的知识点亲们都理解的话，相信大家都已经理解，为什么在生理或病理的情况下不可能出现Ⅲ型呼衰，也就是不可能出现氧分压正常 PaCO2 增高。
举个例子，ARDS 早期肺泡因炎症、充血、分泌物增多，透明膜形成往往氧气弥散先受阻，出现氧分压下降导致 I 型呼衰，当炎症、充血、分泌物增多，透明膜形成进一步增多连 CO2 都弥散不出去那就出现 II 型呼衰，提示病情更严重，如果这个病人本身有 COPD 那 II 型呼衰会来的更早一些犹如 2002 年的那一场雪。
有一种情况倒是要考虑到就是代谢性碱中毒，它会导致 PaCO2 增高，但是代碱不常见，它引起的代偿性 PaCO2 增高限制在 50 mmHg 左右，如果氧分压正常，二氧化碳分压明显增高，高到 60、80、甚至 100 mmHg 一般与它无关。
好了，最后说说哪些情况会导致虫哥所说的「Ⅲ型呼吸衰竭」。
高频通气、高流量吸氧。它们增加肺泡氧气压力和氧浓度，提升了氧压，但气流限制了 CO2 的呼出，进一步升高 PaCO2，也就是这种 PaCO2 增高往往是医源性的。尽管有时在没呼吸机情况下没有更好选择，只能先纠正低氧血症；在没有先前血气判断情况下，这种病人能不能诊断 II 型呼衰不好说。
还有一种情况，低流量吸氧：一个 COPD 伴 II 型呼衰的病人在低流量吸氧过程中，总 PaO2 会先得到提升，所以会出现 PaO2 正常，PaCO2 却还在增高的血气。如果仅仅有这一张血气能不能诊断 II 型呼衰？死扣定义的话它不够诊断标准，但是看了虫哥的这个文章，亲们应该能理解它必须是，它曾经发生过 II 型呼衰。
