近日d大河网报道:河南某医院一护士因操作失误,为患者输错血而导致危急情况发生,所幸病人已转危为安。惊闻之际勾起了我曾经的那些记忆。
抽错血交叉,险丧两条命
某一天,护士小 H 去病房评估病人的输血情况,发现同一病房的张某和李某都是面色潮红,两人都在说「腰酸背痛」。「溶血反应」。小 H 立即停止两个病人的输血,一边安慰病人一边汇报医生。经紧急处理后病人连夜被送往省城医院救治。万幸的是,这两个已经输了近 200 毫升异型血病人最终硬是被从死亡线上拉了回来。
病人怎样会输上异型血的呢?原来医生开出两个病人血型(血型鉴别)、血交叉(血交叉配血试验)的化验单,一位高年资的护士把化验单上的条码撕下来粘贴到试管上后放到试管架上,因两个病人为同一个病房且是邻床,因此她拿着试管架就去病房抽血。采血时把张某处采得的血射入李某的试管内,把从李某处采得的血射入张某的试管内,结果可想而知。
由于是三十年前的事情,两个病人的详细资料已经忘了。但这个血的教训,让我在此后的工作中格外小心,不敢越雷池半步,凡是输血我一定按规范执行,而且对血交叉的试管也有一种特殊的「关心」。
出错总有原因,差点是两条命
还记得 15 年前的某一天,看到护士站试管架上有抽好血交叉的试管放着,特殊的「关心」使我忍不住拿起来一看,「16 床孙 某去剖宫产,血交叉怎么还没送出啊?」一旁采血的甲护士马上跳了起来「啊,我采的是 10 床王某的血呀!」一看果然是采错血了。真是一语惊醒梦中人。
还记得不久前的那一日,10 床王某因妊高症准备次日手术,术前要求备血,甲护士就惦记在心里。第二天一早,来了一个低置胎盘的产妇孙某,医生临时决定让这个产妇先去剖宫产,因此也下了备血的医嘱。甲护士拿着医生新开的孙某化验单,鬼使神差地来到 10 床王某的床旁。
甲护士:「10 床,请问叫什么名字?」
10 床产妇:「王某」
甲护士:「等下要去剖宫产,抽个血哦。」
10 床产妇:「嗯,好的。」
结果就出现了前面的一幕。「不幸的家庭各有各的不幸」,我想说的是错误的事情各有各的原因。冥冥之中老天还是保佑我们的,不然后果不堪设想。
输血查对不能忘,差点又是两条命
再来看看河南某医院的护士,在没有医嘱的情况下,将 AB 型血错输给了 B 型血的男子。根据罗女士的表述:当护士去给她父亲输血时她还专门问了护士一句,「为啥要输血?是不是(父亲)拉肚子拉得血太多了?」
当时护士「嗯」了一声,就在其父亲的一只手臂上输上了血,而其父亲的另一只手臂当时也正在打点滴。由于其父亲确实有便血的情况,当时他们就没有太在意。暂且不说罗女士表述的是否完全正确,但事实确实是输错了血。
输血有明确的操作规范和流程,采集血交叉配血试验的血标本要双人核对、双签名,不能同时去采集两个病人的血交叉标本。这个千万不要怕麻烦,以为这是多此一举的事情,其实这些都是用血的教训买来的,年轻的护士 MM 一定要记牢!
屡屡发生的输血错误事件给我们敲响了警钟:三查七对也好,三查八对、三查十对也好。重要的事情说三遍:输血前你查对了吗?你真的查对了吗?你查对正确了吗?有问必答不会错! 当病人或病人家属提出疑问时,一定要再次核对,也许一念之间就是两条命。