便秘在重症监护室(ICU)患者中普遍存在,但对于因机械通气而进行镇静治疗的患者,无法对腹部不适、排便困难、大便干结等症状进行描述,为此,近期欧洲 ICU 协会(ESICU)腹部症状工作组(WGAP)提出了下消化道麻痹的概念。
下消化道麻痹的发病机制尚不明确,相关因素包括机械通气、脓毒血症、低血压、低灌注、应用血管活性药物/阿片类药物等,临床表现包括腹痛、腹胀、早饱、恶心、呕吐等,一线治疗方法为缓泻剂,如聚乙二醇、乳果糖,前者优于后者。
西班牙 Universitari Son Espases 医院的 Raurich 博士等对下消化道麻痹的发病率及预防或治疗效果进行了研究,结果发表在近期的 JCG 杂志上。
研究的纳入标准为机械通气时间>4 天、开始机械通气 24 小时内经鼻胃管行肠内营养;排除标准为机械通气时间 ≤ 4 天、不能耐受肠内营养、近期腹部手术、腹部疾病病史。
该研究共分为 3 个阶段,依次为观察阶段、治疗阶段、预防阶段。
在观察阶段,不采取任何措施,以评估 ICU 患者下消化道麻痹的发病率。在治疗阶段和预防阶段,一线措施为每 6 小时通过鼻肠管给予 14.97 g 聚乙二醇(PEG,溶于 100 ml 水中),前者自第 4 天开始,后者自第 1 天开始。如第 5 天末,仍无排便,则视为一线治疗措施失败,启动二线治疗方法,即灌肠和/或静脉注射新斯的明,仍无效时则启动挽救治疗方案,加大 PEG 用量。
主要研究终点为观察期便秘的发生率、治疗期和预防期用一线治疗方法不能排便的患者数目;次要研究终点为急性肠道扩张及腹泻的发生率、机械通气、入住 ICU 及总住院天数。
该研究中的相关定义:1. 下消化道麻痹:由于蠕动障碍致肠道不能排便,即在无机械性梗阻的前提下连续 3 天未排便;2. 腹泻:每日排不成形便 ≥ 3 次,大便总量>200~250 g/d(或 > 250ml/d);3. 肠道扩张:腹部立位平片或 CT 提示结肠直径>6 cm、盲肠直径>9 cm、小肠直径>3 cm。
最终,观察期、治疗期、预防期分别纳入 63、64、70 例患者,观察期下消化道麻痹的发生率为 90.5%(57/63),治疗期接受阿片类药物治疗的患者比例高于预防期。治疗期、预防期因一线治疗措施不能实现排便的患者比例分别为 25%(16/64)、8.6%(6/70),需要的二线措施数量分别为 18、6,实现第 1 次排便的平均时间分别为 4 天、7 天。
治疗期患者排软便、腹泻的发生率高于预防期,结肠扩张亦更常见,但无统计学意义。同时,作者发现预防期患者机械通气、ICU 住院、总住院时间均短于治疗期,两期的死亡率无差异。
综上,研究者得出结论,危重患者下消化道麻痹的发生率高,从机械通气的第 1 天开始应用 PEG 预防下消化道麻痹的效果优于第 4 天开始的治疗效果,前者需要的附加措施少、不良反应少。