静脉治疗是临床应用最多的技术操作，随着中心静脉导管（CVC）、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）等的使用，解决了穿刺难题。但静脉导管留置过程中也有相应的并发症，譬如说导管堵塞。今天就与大家讨论关于「导管堵塞」的话题。
关于导管堵管的留言
这是同事在微信上给我的留言，从留言中可以得知她已经在排除引起导管堵管的原因。病人是一位肿瘤患者，留置颈内静脉导管还不到 10 天，会是什么原因呢？第二天，我带着责任护士汀一起去查找原因：
1. 排除机械性堵管：先变换体位，牵拉置管处的肌肉群以除外导管扭曲、打折或导管开口紧贴血管壁的可能。
2. 判断堵管程度：用注射器抽取稀释肝素液，连接导管带少许负压缓慢回抽，回血很通畅，但输液滴注就是不通畅，每分钟只有 20 滴左右，考虑导管部分堵塞。
3. 更换敷贴调节导管位置：揭开敷料，局部消毒后调整导管位置，将导管略微往外退出，观察滴速还是很慢。向家属做好解释后考虑拔管。
4. 开肠剖肚找原因：用剪刀将导管剖开，未见回血及药物结晶沉积。继续向头端剖开，见一白色小点堵在开口处，用剪刀头用力一顶，还不会掉下来。见下图，红色箭头所指白色小点。考虑为：纤维蛋白沉积。
导管堵管原因分析
血栓性堵塞：各种原因引起的血液返流至导管，在导管腔内形成血凝块血栓所致。
非血栓性堵塞：主要与导管扭曲、打折、药物结晶、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关。
要防堵管，先来认识这两根导管
中心静脉导管（central venous catheter，CVC）：经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉穿刺置管，尖端置于上腔静脉或下腔静脉的导管。CVC 可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测、不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。
经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）：经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。PICC 宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。
如何防堵管，方法有讲究
1. 脉冲式冲管要掌握：脉冲式冲管，即推一下、停一下，在导管内形成漩涡有利于把导管内各个方向的残留药物冲洗干净。见下图。给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，药物与生理盐水存在配伍禁忌时可改用 5%GS。如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，检查导管有无打折或扭曲，不应强行冲洗导管。
2. 应使用 10 ml 及 10 ml 以上注射器：PICC、CVC 的冲管和封管应使用 10 ml 及 10 ml 以上注射器或一次性专用冲洗装置；小于 10 ml 的注射器可以产生较大压力，易损伤导管。不同容量注射器所产生的的压力，见下图。
3. 特殊用药莫忽视：输注的两种不同药物间有配伍禁忌时，在前一种药物输注结束后，应冲洗输液器及导管，或更换输液器，并冲洗导管，再接下一种药物继续输注。输入化疗药物、氨基酸、脂肪乳等高渗、强刺激性药物或输血前后，应及时冲管。
4. 正压封管是关键：正压封管，即在注射最后 5 ml 生理盐水时，边注射边向后退（冲净肝素帽）、拔针。正压封管可减少导管发生堵塞的危险。输液完毕应用导管容积加延长管容积 2 倍的生理盐水或肝素盐水正压封管。封管液量：外周静脉留置针 2～3 ml；PICC、CVC 2～5 ml。
5. 肝素盐水这样配：肝素注射液：12500 U/支。肝素盐水的浓度： PICC 及 CVC 可用 100～10 U/ml。
6. 间歇期维护要遵守：PICC 导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次，有异常及早就诊。维护内容：冲管、封管、更换输液接头及敷料等。
7. 发生堵管早处理：导管堵塞分为血栓性堵塞和非血栓性堵塞。静脉导管堵塞时，应分析堵塞原因，不应强行推注生理盐水。强行冲管，有导管爆裂的风险。确认导管堵塞时，PICC、CVC 应遵医嘱及时处理并记录。
