胰肠（胃）吻合是具有挑战性的消化道重建方式，技术难度大，并发症发生率高，堪称腹部外科领域的「天下第一吻」。常见的并发症为吻合口瘘，发生率约 20%，并可导致继发性出血、腹腔感染。传统的对于胰肠吻合的理解仍为机械连接，强调紧密结扎，滴水不漏；而最新的观点则更多地关注生物愈合的过程，即如何才能更好的提供生物愈合的条件。
近期，丁香园有幸邀请到国内胰腺切除术后消化道重建技术的权威专家——南京医科大学第一附属医院胰腺中心主任苗毅教授，与大家一起探讨了胰肠吻合的新理念，现整理精彩问答分享给大家。
问题一
站友 @h***p 提问：苗教授您好，今年中华肝胆医学会在长沙举办的一次会议中听到过关于生物愈合的概念，对于此概念还是有些模糊，这种概念是不是对吻合方式并不做要求，而仅仅是强调吻合过程中如何创造让其更好愈合的条件？您是怎样来提供胰肠吻合生物愈合条件的呢？谢谢！
苗毅教授答：生物愈合理念体现在胰肠吻合操作的各个环节，重点是保证吻合口血运。胰腺残端游离过长、缝合过密会导致胰腺组织缺血。肠管套入时张力过高，捆绑套入吻合时，捆扎远端空肠未保留系膜血管，也可导致血运不良。因此，分离、切断胰腺和空肠时尽可能避免游离过长、缝合过密、结扎过紧，避免使用补片、生物胶等不必要的耗材，当胰肠口径不匹配时改用端侧吻合。
以上只是生物愈合理念的一方面，生物愈合理念还体现在各种操作细节，如缝针的粗细、缝合材料、针距、单双层以及结扎的松紧等等。我中心与 2015 年发表了关于单双层吻合比较的论文，文中对生物愈合理念进行了讨论，建议参考： Wei J, Liu X, Wu J, et al. Modified One-layer Duct-to-mucosa Pancreaticojejunostomy Reduces Pancreatic Fistula After Pancreaticoduodenectomy.[J]. International Surgery, 2015。
问题二
站友 @街***你 提问 ：尊敬的苗老师您好，胰肠吻合方式很多，术后胰漏的监测方面各医院不统一，有些数据收集也不全，导致各中心报导的胰漏的发生率也有偏差，我想请教贵中心在术后胰漏监测这方面有什么经验和建议，谢谢。
苗毅教授答： 国际胰瘘研究小组在 2005 年制定了胰瘘的诊断标准，这是目前国际上公认的标准，我中心一直按照此标准进行监测，但在实践中我们也体会到了此标准的局限性。该标准中，A 级胰瘘的诊断标准太低，胰瘘的定义被扩大。因此，在使用该标准的同时，国际上很多学者更多的使用 B、C 级胰瘘作为胰瘘的临床关注点。
问题三
站友 @w***1 提问：前文中谈到，胰肠吻合常见的并发症为吻合口瘘，发生率约 20%，有这么高吗？
苗毅教授答：20% 的胰瘘发生率是客观、准确的，不过这是平均数值，有的中心可能会低一些，有的会高于此数值。近几年的文献报道，胰瘘发生率在 11%~53%。当然，各中心对胰瘘的理解是不同的。也有诊断标准不统一和「选择性忽略」，即病人存在 A 级胰瘘，但是医生出于其他原因而不予记载或视而不见。
问题四
站友 @2***l 提问： 苗教授，我是湖南一外科医生，我们有两位胰十二指肠术后，胰管结石的患者。处理上各位同行很多争议，请问您怎么看待这个问题。谢谢。
苗毅教授答： 临床上有很多良性疾病的患者接受了胰十二指肠切除术，而且随着胰腺癌外科治疗的发展，有部分手术患者可达到远期存活，因此胰十二指肠术后远期并发症也开始引起了人们的注意。如胰肠吻合口狭窄、胰管结石等，不过国际上的相关报道并不多。
PD 术后胰管结石可能与原先患者的慢性胰腺炎相关，也可能与 PD 术后胰肠吻合口狭窄有关。对于 PD 术后胰肠吻合口狭窄引起胰管结石以及频繁发作胰腺炎的患者可行胰肠吻合口成形术，我中心已成功实施了十余例该手术，手术操作要点如下：一、拆除原胰肠吻合的前壁；二、找到狭窄的胰管开口；三、纵行切开胰管，扩大胰管口径；四、将切开的空肠前壁与扩大的胰管再做吻合。
问题五
站友 @l***8 提问：苗教授您好，影响胰肠吻合术后吻合口瘘的因素，除了手术技巧、吻合方式方面的，还有哪些呢？比如吸烟、糖尿病、老年等因素，这些影响因素有没有相关循证医学证据证实？请指导，谢谢。
苗毅教授答：有一点需要指出，胰瘘的发生与吻合方式无关，而与吻合的质量、中心以及医生个人的手术数量（volume）有关。 既往研究表明胰瘘发生主要与以下四方面因素有关：患者自身状态、疾病特性、手术操作及外科医师经验。你所说的主要是前两个方面的危险因素，目前有循证医学证据证实的危险因素有：性别、BMI、胰腺质地、主胰管直径、原发病的类型以及是否有胆道感染等，你所说的吸烟、糖尿病、老年等因素也有研究涉及，但是证据并不充分，证据等级不高。
问题六
站友 @m***u 提问：你好，苗教授，胰漏以后二次手术中胰肠吻合口可以修补吗？
苗毅教授答：一般不建议修补，因为胰瘘发生后胰肠吻合口周围常有坏死或组织水肿，一般无法行修补或修补效果不佳，建议在胰管置入引流管，将消化液引出体外。
问题七
站友 @雪***心 提问：尊敬的苗教授：您好，请问 Whipple 术后胰漏什么时候需要二次手术干预？什么时候可以置管或调整引流管引流观察？我们曾经遇到一例胰漏患者术后 25 天突发大出血的情况，所以对胰漏处理还是有顾虑。谢谢！
苗毅教授答：大多数的胰瘘为 A、B 级，只要引流通畅，可以自愈而不需要再次手术干预。胰瘘是 PD 术后并发症的「万恶之源」，是否需要二次手术的主要依据为是否引流不畅或伴有严重腹腔内感染以及有大出血的胰瘘患者。
手术治疗的主要目的是重新放置引流管，引流感染性积液，为胰瘘闭合提供必要的条件；同时需要探查胰肠吻合口的情况，如发现胰肠吻合口的肠壁坏死，则应在胰管置入引流管，将胰液引出体外，同时在胰周放置多根引流管，并将空肠闭合或断端造瘘。
对于合并出血的患者，GDA 残端假性动脉瘤出血的病例约占 PD 术后出血的近二分之一，对于这种情况处理方法如下：一、可以先行介入栓塞或术中结扎肝总动脉；二、拆除原吻合口，于胆肠吻合口近端关闭肠袢残端；三、于胃肠（肠肠）吻合远端截断空肠，与胰腺残端再行胰肠吻合；四、充分引流。
问题八
站友 @踏***行 提问：苗教授您好，胰肠吻合各家都有方法自觉合理，曾尝试将胰端整形成鱼口套入式吻合也试过端侧吻合，胰管放支架管外引流或是支架内置也试过不放胰管支架，体会少没觉得哪个更好，请教您胰肠吻更稳妥？胰头残端塑形成鱼口是否多余和胰管支架管的安放问题，谢谢！
苗毅教授答：关于胰肠吻合方式的选择：胰肠吻合方式有数十种之多，你所说的方法应该是胰腺空肠端端套入式吻合，它的优点在于主胰管及胰腺残端全部吻合入空肠，操作相对简单；但是缺点是当胰腺断端与空肠断端口径不匹配时吻合会比较困难。
目前文献报道提示各种吻合方法并发症发生率差异不明显。胰肠吻合的关键在于要理解各种术式的特点和适应证，掌握技术要点，更重要的是根据术中实际情况和术者对术式的熟练程度，选择合适的吻合方式，从而提高吻合质量。
另外，胰头残端塑形成鱼口状目前并不推荐常规开展，原因如下：一、使手术操作复杂化；二、过度缝合影响胰腺残端血运；三、目前胰肠吻合主流为端侧吻合，因为该吻合方式很好地解决了胰肠口径匹配的问题，不需再行胰腺残端鱼口成形。
关于胰管支架放置，目前文献报道内支架和外支架的使用与胰瘘发生率无明显相关性，我中心不常规放置胰管内支架，一般建议胰管直径<3 mm、或者当胰管位于胰腺断端偏心位置时，为保证胰管位于肠管内应放置内支架。
