CHANCE 研究一经发表，举世瞩目，咱国人也能玩得转大组、多中心、RCT 研究，着实为国争光。从此，小卒中双抗治疗深入人心，也从此，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分 ≤ 3 即被认为小卒中。其后，他们乘势推出 TIA/小卒中抗血小板专家共识，大牛们的话还是要听的，但是容易导致我们对小卒中概念的固化。你们敢说没有吗，还不承认！
后来咱也学会了看文献，才发觉小卒中的概念争议很大，一直没有共识性定义。其英文名 minor stroke 或 mild stroke，口语常谓之小卒中，文艺范的叫轻型卒中。更纠结的是，时间窗内的小卒中是否需要溶栓治疗一直争议不断。但是，似乎愈来愈多的证据表明，小卒中应该溶栓，这就与小卒中需要双抗治疗相悖了，瞬时有点凌乱了。
中国 10 版的缺血性卒中诊治指南中，压根儿没提「小卒中」的事。14 版有所进步，蜻蜓点水地提了一下下轻型卒中，但是却放在溶栓的相对禁忌证里，而且也没有给出个确切的定义，大牛们的意思明摆着，溶不溶，请权衡利弊，您自己看着办。实际上，小卒中被认为是阻碍溶栓的最重要原因，理由是小卒中「too good to treat」；或许，提出小卒中的本意，是为了不溶栓，奈何实践中小卒中的概念扩大化，导致诸多可以溶栓的卒中成了漏网之鱼。因此，定义小卒中的概念，有助于挖掘需要接受溶栓治疗的卒中，提高溶栓率，最终让患者获益。
NINDS 研究作为 rt-PA 治疗卒中的开山之作，其将轻型卒中明确列为排除标准，包括无 NIHSS 可测量的缺损症状，或者孤立性的症状（感觉障碍、共济失调、构音障碍或面瘫）。其后的指南并没有将此概念付诸实施，导致研究者根据自己的需求定义，最广泛的是 NIHSS ≤ 5 分，有的是 NIHSS ≤ 4 分，还有的采用 TREAT 研究定义卒中的反向内容。总之，「贵圈很乱」。
表 1 小卒中定义
| 定义 | 内容 |
| 定义 A | NIHSS 每一项必须是 0 或 1，意识各项必须是 0； |
| 定义 B | 腔隙样综合征 (小血管闭塞)； |
| 定义 C | 只有运动障碍(包括构音障碍或共济失调)；伴有或不伴有感觉障碍； |
| 定义 D | 基线 NIHSS 每项最低分(总分 ≤ 9 分)，没有失语，忽视或任何意识水平障碍； |
| 定义 E | 基线 NIHSS 评分每项最低分，总分 ≤ 9 分； |
| 定义 F | 基线 NIHSS≤ 3 分。 |
2005 年，NINDS 研究组对 NINDS 进行 post-doc 分析时，设置 5 个小卒中定义（表 1 A～E，咱笔拙，直接照搬他人翻译）。结果显示，定义 A 组的 3 个月良好预后优于其余 4 组，而病情恶化、症状性出血转化及死亡则低于其他 4 组。
2010 年，Mattle 则在此基础上增加了定义 F（表 1 F）。他们发现，定义 A 与定义 F 患者的短期和中期良好转归最佳，因此定义 A 和 F 可能最接近小卒中的本质。
说到这，或许就明白了 CHANCE 研究中 NIHSS ≤ 3 的来龙去脉。但是，窃以为，CHANCE 研究虽然选择了定义 F 作为入选标准，但是潜意识下却在用定义 A 来招募病人；CHANCE 主要研究氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效，因为定义 A 导致残疾的概率很低，但是定义 F 卒中遗留残疾的概率就大了去了。事实果真如此吗？
举个例子，您还记得吗？射雕里杨过失去一臂，仍能练就无敌功夫，闪亮江湖圈；少林足球里，黄金右脚被人打折，只能星途暗淡。啥意思呢，就是胳臂和腿对人的独立性和功能性影响差别很大。
如果单纯单侧上肢瘫痪（NIHSS 3 分），不溶栓还可以接受；辣么，单纯单侧下肢瘫痪（NIHSS 3 分），意味着患者独立性丧失，不溶栓实在有违「业界良心」。再比如，一个重度构音障碍（2 分）伴有偏侧肢体麻木（1 分）的患者，评分也可能是 3 分，意味着吞咽功能也严重受损（NIHSS 没有该条目），将来可能需要鼻饲或 PEG。这就意味着，如果以 3 分为界，将导致时间窗内的卒中患者因被诊断为小卒中，而没有得到及时有效的溶栓治疗。
抗血小板属于预防性措施，在于预防卒中复发；溶栓属于治疗性措施，在于早期开通血管。两者理念不一样，在卒中超急性期，应当积极给予开通血管治疗而非预防性治疗。因此，NIHSS ≤ 3 分为界判定小卒中，似乎有其临床应用不合理性，必须要将可以溶栓的小卒中从目前概念中的「小卒中」范畴剥离出来，给予溶栓等开通血管治疗，不需要溶栓的给予抗血小板治疗。
目前，小卒中的界定五花八门，探索的脚步不曾停歇。
韩国思密达们可没闲着，Keun-Sik Hong 提出的小卒中定义颇需重视，也受到他人推崇，即：NIHSS 总分 = 0 或者 NIHSS 总分 = 1，失分限定于意识、凝视、面瘫、感觉或构音障碍条目，而视野缺损、运动、共济失调或语言条目失分则为非小卒中。但该概念颇似 NINDS 研究所界定的，符合思密达的风格。思密达加油!
总之，一言难以说尽小卒中，其概念仍需吾辈继续努力发展。
