呼吸道感染中的多重耐药菌是临床医生的头号大敌，随着天气逐渐转冷，老年人随之增多。面对如此大敌，你是否已经做好应对的准备呢？如果还没，熟练掌握以下招数，你将临危不乱。
知己知彼 百战百胜
多重耐药菌（MDRO）指对常用的 3 类或 3 类以上抗菌药物，同时呈现耐药的细菌。呼吸道常见的多重耐药菌有
1. 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌（因产超广谱 β 内酰胺酶，易出现耐药情况）；
2. 多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）；
3. 多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）；
4. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等。
预知征兆 准备迎战
多重耐药菌感染的临床症状、体征和影像学和非耐药菌无明显差别，但是患者通常具有以下危险因素：
1. 老年；
2. 免疫功能低下；
3. 接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作；
4. 长期接受 3 种及以上抗菌药物治疗；
5. 既往多次或长期住院；
6. 既往有 MDRO 定植或感染史等，如果常规治疗效果欠佳时则应及时改用对 MDRO 有效的抗菌药物。
对于这样的患者，要提高警惕，容易并发多重耐药菌感染及医院获得性肺炎。
工欲善其事 必先利其器
对于呼吸道感染，基本上所有医生都能想到要留痰行细菌培养+药敏。然而，我们同样知道痰标本培养的阳性率和准确性较低，尤其是患者自己咯出来的痰。因此，尽可能通过支纤镜留取标本，提高痰培养的准确率；此外，反复多次痰培养也是提高阳性率和提供诊断依据的方法。
还有一种容易被忽略的寻找病原学方法——血培养。很多医生误认为一定要发热 38.5 ℃ 以上才能留取血培养，其实不然。呼吸道是血流丰富的器官，细菌由此入血的可能性大，而且血培养污染的可能性较小，阳性结果的参考意义较大。此外，部分患者由于免疫功能低下可能不一定会出现发热，因此应加强血标本的送检。
区分敌友 避免盲目治疗
那么，接下来痰培养阳性是否就一定要进行抗感染治疗呢？答案是否定的。由于痰培养的标本合格率很低。作为临床医生，还需要区分痰培养是否存在「假阳性」的情况。也就是区分培养出来的菌群是感染菌、定植菌、还是干脆就由于标本被污染而导致的污染菌。
通常需综合患者有无感染临床症状与体征，以及当前治疗方案的效果（最重要）、标本采集部位和方法是否正确、采集标本的质量等信息进行全面分析。如果患者并无感染的表现或当前抗感染方案有效，即使培养阳性也无须抗感染治疗或更改抗感染方案，必要时可复查培养
有的放矢，靶向治疗
肠杆菌科细菌
属于这一类的主要有大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，由于其能产超广谱 β 内酰胺酶。
推荐药物： 碳青霉烯类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂最常用。对于此类细菌，氟喹诺酮类和氨基苷类一般不单独用于经验性治疗，可作为重症感染的联合治疗。
多重耐药铜绿假单胞菌
一般推荐联合用药：
1. β-内酰胺类＋氨基苷类/喹诺酮类/β-内酰胺类；如哌拉西林/他唑巴坦＋ 氨曲南；
2. 喹诺酮类＋氨基苷类；
3. 泛耐药铜绿假单胞菌肺部感染；
在此特强调一下泛耐药的概念，即超过临床上常用的几类抗菌药物的耐药。其耐药范围较广，一般来说为对 8-16 种常用抗菌药物耐药，但不同的细菌划定界限也不同。铜绿假单胞菌的泛耐药为对 8 种常用的抗菌药物出现耐药。此时，推荐在上述联合的基础上再加多粘菌素治疗。
多重耐药鲍曼不动杆菌
推荐药物： 推荐舒巴坦及含舒巴坦的复合制剂、四环素类、多粘菌素 B 或 E 等。碳青霉烯类耐药率较高，宜结合药敏选用，氟喹诺酮类和氨基苷类一般不单独用于经验性治疗，可作为重症感染的联合治疗。
广泛耐药鲍曼不动杆菌
1. 舒巴坦或含舒巴坦复合制剂联合米诺环素（或多西环素），或多粘菌素Ｅ，或氨基苷类，或碳青霉烯类等；
2. 多粘菌素 E 联合含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类；
3. 替加环素联合含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦），或碳青霉烯类，或多粘菌素Ｅ，或喹诺酮类，或氨基苷类；
4. 含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦）＋多西环素＋碳青霉烯类；
5. 亚胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
推荐药物： 推荐糖肽类、头孢洛林、替加环素等。复方磺胺甲恶唑、多西环素、磷霉素、利福平等宜根据药敏或既往用药情况选用。如果已经明确形成脓肿，则应加强局部引流，必要时外科干预。值得提醒的是，抗感染的治疗目标应是临床感染情况的缓解，而非耐药细菌的清除。
主动防控 亡羊补牢
对于多重耐药菌，防胜于治。防止医务人员传播多重耐药菌的措施包括手卫生，穿戴隔离衣、手套和面罩等措施的应用。在 ICU，建议将相同感染/定植患者安置在一个相对独立的空间，与其他患者分开；护理人员也应独立轮班，实施分组护理。
【参考文献】
1. 中国感染病相关专家组（统称）.2015 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识. 中国感染控制杂志.2015,14(1):1-8.
2. 周华, 周建英, 俞云松. 多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识解读. 中华内科杂志.2014,53(12):984-987.
备注：文中部分内容来自个人经验或临床实践.
