随着技术和设备的发展使许多严重的胸腹主动脉瘤能通过微创方法治疗。多层支架越来越多的运用于临床胸腹主动脉瘤的治疗，并显示出喜人的初期疗效。
巴西 A.C.Camargo 癌症中心的 Cavalcante 博士团队首次报道了多层支架治疗胸腹主动脉瘤后导致严重内脏缺血，最终致使患者死亡。文章发表在近期 The Journal of Vascular Surgery 上。
病例介绍
患者，女，75 岁，体检发现无症状胸腹主动脉瘤。
CT 扫描提示：IV 型胸腹主动脉瘤，肾下腹主动脉瘤体最大直径 62 mm。主动脉上可见钙化，各内脏分支通畅（图 1）。
图 1. A：CT 矢状位扫描示 IV 型胸腹主动脉瘤，肾下腹主动脉瘤体最大直径 62 mm；B：CT 冠状面示 IV 型胸腹主动脉瘤
患者既往有吸烟史，6 年前行膀胱癌切除术，1 年前因肺癌行左上肺叶切除术。
考虑到患者一般状况，决定行 Cardiatis 多层支架腔内隔绝。手术经过简述如下：
患者局麻，右股动脉入路，置入一 28×150 mm 的多层支架，支架较锚定区血管直径大 20%。覆盖范围从动脉瘤近端 12 cm 至远端右髂动脉分叉（图 2A）。远近端锚定区用球囊后扩。
图 2. A：动脉造影；B：术后 4 月 CT 随访，支架通畅，内脏动脉分支通畅，瘤囊内见持续血流
患者术后双侧下肢动脉搏动均可及，恢复顺利，1 天后出院。嘱口服阿司匹林和氯吡格雷。术后 4 月 CT 随访示：支架通畅，内脏动脉分支通畅，瘤囊内见持续血流，未见栓塞（图 2B）。嘱患者停止服用氯吡格雷，继续口服阿司匹林。
此后第 10 天，患者因腹痛入院。查体示患者意识清醒，血流动力学稳定，腹部弥漫性疼痛，腹膜刺激征阴性。
入院时实验室检查结果均正常。左侧下肢动脉搏动消失，右侧尚存。无下肢疼痛及肢体缺血征象。CT 扫描提示：多层支架通畅，左侧髂总动脉和髂内动脉内血栓形成。余无特殊（图 3）。
图 3. A：CT 冠状面示多层支架通畅，血栓形成左侧髂总动脉和髂内动脉血栓形成；B：CT 轴位示多层支架通畅，动脉瘤囊内持续血流；C：CT 轴位示腹腔干近端通畅；D：CT 轴位示肠系膜上动脉近端通畅
第 2 天，患者腹痛增加，查体腹肌紧张。实验室检查白细胞、血清乳酸、谷草转氨酶和谷丙转氨酶水平升高。邀请普外科行剖腹探查，术中见广泛性肠梗死和全肝急性严重缺血。未对患者进行切除术，关腹，予支持对症治疗。患者于术后第 2 天死亡。
讨论分析
在过去的几年中血流导向支架已被用于复杂动脉瘤的治疗。这些支架能降低进入瘤囊的血流，导致血栓形成，提高主要动脉的层流并保持分支动脉通畅。这类支架被广泛用于外周、内脏、脑以及主动脉的动脉瘤。
较多文献报道了分层支架治疗主动脉瘤的良好初期疗效。然而关于该支架的远期疗效以及安全性尚无报道。在一段时间内瘤囊内仍见持续血流，并且在随访期间可见瘤体增大，存在瘤体破裂风险。此外在其他部位已有多层支架闭塞的病例报道。之前亦有文献报道术后 5 天主动脉弓破裂和支架置入后 12 个月肾周腹主动脉瘤破裂，患者皆死亡。
上文提到支架直径较近端锚定区大 20%，远大于远端髂动脉，这可能导致支架在主动脉分叉处膨胀不全，最终致使无症状左髂动脉血栓形成。
患者于停氯吡格雷 10 天后出现上述并发症，提醒我们注意术后抗血小板治疗。为了保证侧支通畅，需终生服用阿司匹林，且术后 1-6 个月内口服氯吡格雷。
