哮喘的发生率和死亡率持续增加，虽然大多数哮喘患者从未经历过危重型哮喘，但确有少部分哮喘病人，病情会发展到十分严重的程度，危及到病人的生命，称为「重症哮喘」。重症哮喘病人往往是年轻人，如何挽救这些病人的生命，是对医生的一种挑战。
丁香园呼吸频道特邀 @金美玲主任就「重症哮喘的长期管理及个体化精准治疗」和大家畅谈分享。特此整理精彩问答，供大家回顾学习：
@angel678：过敏性鼻炎诱发或导致的哮喘，治疗上与一般的哮喘有无区别？
过敏性鼻炎和哮喘是同一气道，同一疾病，是过敏性疾病不同表现，不能称为鼻炎诱发或导致哮喘。治疗上与一般哮喘没有特别不同的地方，但要兼顾鼻炎的治疗。孟鲁司特对过敏性鼻炎合并哮喘是个不错的选择。
@lchbaoji：重症哮喘呼吸机模式如何选择，分子靶向治疗时机选择？疗效如何？近几年中老年哮喘增多，为何突然致敏？
机械通气时呼吸模式以 SIMV + PSV 为主，一般要镇静加肌松，允许高碳酸血症。不能为了使二氧化碳降至正常，导致气道平台压和峰压升高，过度充气更加严重。一定要预防气压伤的发生。 分子靶向治疗将会在国内上市的只有抗 IgE 单抗，用于重症难治性过敏性哮喘，一般可用于 4 级治疗仍无法控制的过敏性哮喘，价格会较贵。其他的靶向治疗都还在做临床试验过程中，用于临床可能还有一段时间。 哮喘发病率升高，跟整个空气污染应该会有关系吧。
@crispair：重症哮喘抢救时，如行支气管镜灌洗是否有特定的指征，疗效如何？
重症哮喘急救时，患者气道敏感性非常高。行支气管镜的目的是什么？只有在气管插管机械通气后，如果怀疑气道内大量粘液栓，可以气管镜观察一下，必要是可以吸痰。哮喘极危重发作时，任何操作都可能导致哮喘加重。
@weirenjing：经历了一例 24 岁的难习惯重症哮喘病人，气管插管、呼吸机竟然打不进去气，气道高压报警，峰压非常高，潮气量非常低。但是未敢用肌松药。后来上级医院教授会诊，建议气管切开，切了气管，气道压忽然呢就下来了，至今非常纳闷不解，请指教一下原因。（切开后气道雾化 2% 利多卡因）
一般哮喘急性发作气管插管的病人，平台压和峰压都会很高，这时候通气量无法得到预期目的，只能选择允许性高碳酸血症通气。气管插管由于口径小，也明显增加了气道阻力。这时如果改气管切开，会降低气道阻力，但一般不可能一下子降很低。
@weirenjing：老年人首次发作哮喘诊断时比较纠结，请教一下您的体会？心源性哮喘与支气管哮喘纠缠不清时，您具体建议是什么？
哮喘可以发生在任何年龄。特别是幼时有哮喘病史，或过敏性疾病史或有哮喘家族史者在老年也可以发生哮喘。肺功能的可逆性试验是个很好的鉴别诊断指标；查体发作时可闻及哮鸣音对哮喘诊断有帮助。大部分心源性哮喘都有心脏病史。如果不能鉴别时，可以应用全身糖皮质激素，以观察疗效。哮喘发作疗效会很明显，心源性哮喘的患者也没有禁忌证。
@zyyxhklh：重症哮喘的 β 受体激动剂现在用得很多，同时也很乱，有时可以碰到重症哮喘伴闭锁肺的，治疗起来非常困难，现在在网上关于这方面的治疗也不多，请金教授谈一谈闭锁肺的急诊处理方面的经验。
所谓闭锁肺是哮喘的非常危险状态，患者的肺已经不能吸入和呼出气体，除了大剂量的全身激素应用外，很多情况下需要紧急气管插管，同时镇静加肌松剂，通气要允许高碳酸血症。
@qlsh02：1. 重症哮喘的补液如何进行呢？ 2. 对于噻托溴铵在哮喘中的应用，适应证是什么呢？
常规补液，目前没有证据一定要大剂量补液。重度哮喘的控制用药中，噻托溴铵可以用于哮喘合并 COPD, 及重度哮喘的控制药物，作为 ICS+LABA 的联合用药，更有助于哮喘控制。对于肺功能差的患者，获益更多。
@梦之飞翔：重症哮喘合并肺大泡及消化道出血怎么控制？
消化道出血按常规抑酸止血治疗。重症哮喘合并肺大泡主要要尽快控制哮喘症状，缓解气道阻塞，预防肺大泡破裂发生气胸。治疗上是没有矛盾的。
@咸稠末：哮喘病人长期长效吸入剂及口喷短效支气管舒张药加口服茶碱、孟鲁司特钠等常规治疗仍不能很好控制情况下，建议加用口服激素吗？维持量控制在多少呢？
难治性哮喘 5 级治疗中，可以加用口服激素治疗，一般每天强的松 10 mg 之内，控制好转后可以逐渐减量。
更多精彩问答，请前往微访谈页面查看：「重症哮喘的长期管理及个体化精准治疗」。
