金美玲主任:重症哮喘的长期管理及治疗 10 问 10 答

2015-11-19 12:45 来源:丁香园 作者:丁香园通讯员
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哮喘的发生率和死亡率持续增加,虽然大多数哮喘患者从未经历过危重型哮喘,但确有少部分哮喘病人,病情会发展到十分严重的程度,危及到病人的生命,称为「重症哮喘」。重症哮喘病人往往是年轻人,如何挽救这些病人的生命,是对医生的一种挑战。

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丁香园呼吸频道特邀 @金美玲主任重症哮喘的长期管理及个体化精准治疗和大家畅谈分享。特此整理精彩问答,供大家回顾学习:

@angel678:过敏性鼻炎诱发或导致的哮喘,治疗上与一般的哮喘有无区别?

过敏性鼻炎和哮喘是同一气道,同一疾病,是过敏性疾病不同表现,不能称为鼻炎诱发或导致哮喘。治疗上与一般哮喘没有特别不同的地方,但要兼顾鼻炎的治疗。孟鲁司特对过敏性鼻炎合并哮喘是个不错的选择。

@lchbaoji:重症哮喘呼吸机模式如何选择,分子靶向治疗时机选择?疗效如何?近几年中老年哮喘增多,为何突然致敏?

机械通气时呼吸模式以 SIMV + PSV 为主,一般要镇静加肌松,允许高碳酸血症。不能为了使二氧化碳降至正常,导致气道平台压和峰压升高,过度充气更加严重。一定要预防气压伤的发生。 分子靶向治疗将会在国内上市的只有抗 IgE 单抗,用于重症难治性过敏性哮喘,一般可用于 4 级治疗仍无法控制的过敏性哮喘,价格会较贵。其他的靶向治疗都还在做临床试验过程中,用于临床可能还有一段时间。 哮喘发病率升高,跟整个空气污染应该会有关系吧。

@crispair:重症哮喘抢救时,如行支气管镜灌洗是否有特定的指征,疗效如何?

重症哮喘急救时,患者气道敏感性非常高。行支气管镜的目的是什么?只有在气管插管机械通气后,如果怀疑气道内大量粘液栓,可以气管镜观察一下,必要是可以吸痰。哮喘极危重发作时,任何操作都可能导致哮喘加重。

@weirenjing:经历了一例 24 岁的难习惯重症哮喘病人,气管插管、呼吸机竟然打不进去气,气道高压报警,峰压非常高,潮气量非常低。但是未敢用肌松药。后来上级医院教授会诊,建议气管切开,切了气管,气道压忽然呢就下来了,至今非常纳闷不解,请指教一下原因。(切开后气道雾化 2% 利多卡因)

一般哮喘急性发作气管插管的病人,平台压和峰压都会很高,这时候通气量无法得到预期目的,只能选择允许性高碳酸血症通气。气管插管由于口径小,也明显增加了气道阻力。这时如果改气管切开,会降低气道阻力,但一般不可能一下子降很低。

@weirenjing:老年人首次发作哮喘诊断时比较纠结,请教一下您的体会?心源性哮喘与支气管哮喘纠缠不清时,您具体建议是什么?

哮喘可以发生在任何年龄。特别是幼时有哮喘病史,或过敏性疾病史或有哮喘家族史者在老年也可以发生哮喘。肺功能的可逆性试验是个很好的鉴别诊断指标;查体发作时可闻及哮鸣音对哮喘诊断有帮助。大部分心源性哮喘都有心脏病史。如果不能鉴别时,可以应用全身糖皮质激素,以观察疗效。哮喘发作疗效会很明显,心源性哮喘的患者也没有禁忌证。

@zyyxhklh:重症哮喘的 β 受体激动剂现在用得很多,同时也很乱,有时可以碰到重症哮喘伴闭锁肺的,治疗起来非常困难,现在在网上关于这方面的治疗也不多,请金教授谈一谈闭锁肺的急诊处理方面的经验。

所谓闭锁肺是哮喘的非常危险状态,患者的肺已经不能吸入和呼出气体,除了大剂量的全身激素应用外,很多情况下需要紧急气管插管,同时镇静加肌松剂,通气要允许高碳酸血症。

@qlsh02:1. 重症哮喘的补液如何进行呢? 2. 对于噻托溴铵在哮喘中的应用,适应证是什么呢?

常规补液,目前没有证据一定要大剂量补液。重度哮喘的控制用药中,噻托溴铵可以用于哮喘合并 COPD, 及重度哮喘的控制药物,作为 ICS+LABA 的联合用药,更有助于哮喘控制。对于肺功能差的患者,获益更多。

@梦之飞翔:重症哮喘合并肺大泡及消化道出血怎么控制?

消化道出血按常规抑酸止血治疗。重症哮喘合并肺大泡主要要尽快控制哮喘症状,缓解气道阻塞,预防肺大泡破裂发生气胸。治疗上是没有矛盾的。

@咸稠末:哮喘病人长期长效吸入剂及口喷短效支气管舒张药加口服茶碱、孟鲁司特钠等常规治疗仍不能很好控制情况下,建议加用口服激素吗?维持量控制在多少呢?

难治性哮喘 5 级治疗中,可以加用口服激素治疗,一般每天强的松 10 mg 之内,控制好转后可以逐渐减量。

更多精彩问答,请前往微访谈页面查看:「重症哮喘的长期管理及个体化精准治疗」。

编辑: 王妍

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