高血压是临床常见病，无论哪个科室都能碰到，那么问题来了，当你收治的患者疑似高血压或者已经确诊高血压的时候，你该怎么处理呢？在 Practice Update 网站上，来自美国西奈山心脏研究所的 Ronald 博士分享了个人对高血压的诊疗经验，内容详实，值得广大医生学习！
怎么诊断高血压？
对于既往未确诊却疑似高血压病的患者，Ronald 博士在评估方面有三个主要目的：
1. 血压分级
考虑到诊室血压（BP）的测量往往并不准确，Ronald 博士常规根据动态监测血压或者家庭检测血压来分级。如果患者在觉醒状态下的平均血压 ≥ 135/85 mmHg，或者睡眠状态下的的平均血压 ≥ 125/75 mmHg，他便开始对患者行抗高血压治疗。
至于家庭 BP 监测，重点在于可以校正诊室血压测量值。Ronald 博士通常会指导患者：在清晨服用药物之前测量 3 次血压，晚上再次测量 3 次，连续测量 4 天，然后将所有测量值记录下来，交给他。接着，他会将第一天的测量值和每一次测量的第一组数据都剔除掉（假性升高），然后计算剩下的数据的平均值。如果计算出来的血压值 ≥ 135/85 mmHg，就可以下高血压的诊断并进行治疗。
2. 心血管疾病风险评估
Ronald 博士通常使用最新的 2013 年 ACC/AHA 风险评估计算器（Pooled Cohort calculator）对患者的 10 年心血管疾病风险进行评估，并根据评估结果决定患者后续是否加用他汀类药物治疗，他的患者中＞75% 的人存在接受他汀治疗的适应证。另外，对于处于高危的患者，尤其是右心室肥厚的患者，还会考虑加强抗高血压治疗，使患者的血压低于一般血压值。因此他要求每一个患者都要做一次 12 导联 ECG。
3. 继发性高血压
一旦遇到 BP 非常高（≥ 160/100 mmHg 特别是 ≥ 180/110 mmHg）。最常见的两大继发性高血压的病因是慢性肾脏疾病（CKD）和原发性醛固酮增多症。Ronald 博士要求检测每一位患者的尿微量白蛋白/肌酐比值。如果患者出现以下几种情况，会进一步检测血浆肾素活性（PRA）和血清醛固酮水平：血钾低于 3.5 mmol/L；不管血钾水平升高与否，患者有 2 级高血压（BP ≥ 160/100 mmHg）；腹部影像学资料显示肾上腺有不明肿物。
原发性醛固酮增多症筛查试验阳性即 PRA＜0.6 ng/mL/hr 和肾素＞12 ng/dL，注意，如果 PRA＜1.0 ng/mL，即使血醛固酮水平并不高，醛固酮/肾素比值都会假性升高，所以没有检测的价值。
肥胖患者通常可有阻塞性睡眠呼吸暂停，虽然可导致甚至加剧高血压，但 Ronald 博士并没有常规行睡眠相关的辅助治疗，因为持续气道正压通气（continuous positive airway pressure ，CPAP）并不能有效地降低血压，而且患者依从性差。CPAP 或许对预防房颤有效。
如果女性患者（任何年龄段）出现以下几种情况，则进一步排查纤维肌性发育不良（fibromuscular dysplasia，FMD)：单侧小肾、2 级高血压、自述脉搏跳动时有「嗖嗖」的声音（提示颈动脉 FMD）。对于 FMD，在有经验的医疗中心，行经皮血管扩张术可有较高的治愈率。
在初始检查中，Ronald 博士很少检测动脉粥样硬化性肾动脉狭窄所致的高血压，因为一般只有药物难以控制的高血压、急进性 CKD 或者反复突发肺水肿，才考虑经皮介入治疗。
如果患者症状非常复杂（如阵发性高血压伴皮肤苍白）、偶然发现肾上腺肿块或者有症状性嗜铬细胞瘤的家族史，则有必要排查嗜铬细胞瘤。
什么时候开始治疗？
Ronald 认为，「JNC 8」中 BP 的治疗方案过于保守，过于依赖临床临床血压，而欠缺考虑患者的心血管风险和身体状况。对此，他也有自己的一套方法！
对于大部分患者而言，如果平均家庭血压 ≥ 135/85 mmHg，即使诊室血压＜140/90 mmHg，他也会开始抗高血压治疗。这就是所谓的「隐匿性高血压」，一般与高心血管疾病风险相关，所以有必要积极治疗。大多数有「白大衣性高血压」现象的患者确实可使得诊室高血压发生「白大衣性恶化」，这类患者也需要治疗。如果诊室血压 ≥ 140/90 mmHg，而家庭血压却明显正常（＜130/80 mmHg），则考虑停药。大多数专家都认为最理想的成人觉醒血压为 110-120/70 mmHg。
对高危患者，Ronald 博士认为，抗高血压的治疗阈值应该低于正常阈值。无论诊室血压如何，只要平均家庭血压 ≥ 130/80 mm Hg，则开始药物治疗。以下情况则视为高危患者：心血管事件的 10 年风险 ≥ 7.5%；糖尿病；伴蛋白尿的 CKD（白蛋白/肌酐比值 ≥ 500 ；或 尿蛋白 0.5 g /24 h）；冠脉疾病；卒中家族史；非洲裔；ECG 显示左心室肥厚；夜间高血压（睡眠 BP ≥ 125/75 mmHg 或者动态血压监测发现夜间血压有升高的模式）。
一般而言，Ronald 博士都会避免对 ≥ 80 岁的老年患者高强度用药，而是先从小剂量开始，缓慢地逐渐上调剂量。健康的、有活力的、年龄介于 60 到 79 岁期间的患者则可考虑使用高强度的药物治疗。
高血压的治疗需要医患合作，共同制定最合适的治疗方案，所以在用药初期，他会让患者的门诊随访更加频繁一些。如果出现体位性高血压、急性肾损伤或心绞痛恶化，则考虑药物减量。
对于虚弱的老年患者（患有体位性或餐后高血压或者步态不稳），Ronald 博士认为应当放宽治疗目标，如降至直立时收缩压 ≥ 135 mm Hg，且无体位性高血压。这意味着我们必须允许仰卧时血压较高，以保证患者日常活动时的安全，这也是一种利弊权衡。这时，建议对患者行动态血压监测。
怎么治疗?
1. Ronald 博士建议，生活方式的调整是抗高血压药物治疗的基础环节（但也不可替代药物治疗），可与药物治疗同时开展。至于具体的调整方式，他建议参考 2013 年 ACC/AHA 预防指南中关于饮食和运动的内容。
2. 开始药物治疗时，初始使用低剂量，联合用药的原则，协同发挥作用，最小化药物剂量源性所引起的副作用。
3. 他习惯的用药组合为: 氨氯地平+替米沙坦，qd。前者为长效且强效的二氢吡啶类药物（CCB），后者是长效且更加强效的血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。两者的疗效都在诸多随机对照的临床研究中表现出色，而且目前临床上都较为通用。大多数成人患者需要 5 mg 氨氯地平和 40 mg 替米沙坦（qd），即可有效控制血压。除了复杂性高血压患者，以上剂量很少出现副作用。
如果使用较高剂量的氨氯地平（如 10 mg），则有 20% 的患者可能出现一定程度上的血管源性脚踝水肿。如果使用较高剂量的替米沙坦（如 80 mg ，qd），而同时患者有潜在的 CDK 或者循环血容量减少，则可增加患者出现的急性肾损伤和高血钾的风险。另外，有必要经常检查患者的牙床，所有 CCB 类药物都可引起牙龈增生（比较罕见），一旦确诊并停药，牙龈增生症状将会缓慢消退。但如果迟迟没发现牙龈增生，持续给予 CCB 治疗，就可导致更加严重的牙科疾病。
4. 大多数门诊患者在接受药物治疗 6-12 个月后都可有效地控制血压，也没有出现任何药物副作用。当然，这种快速强化治疗需要频繁在家中监测血压、频繁临床随访以及生活方式的调整。
5. 对于非复杂性高血压患者，Ronald 博士通常也会考虑加入利尿剂（三联疗法），但不用于大部分患者的初始治疗，因为利尿剂可有代谢方面的副作用、症状性副作用和较高的停药率。谨慎使用噻嗪类利尿剂，其可导致：严重的低钠血症（老年患者，尤其是女性患者以及与 ACEI 和 ARB 联用的时候）、糖尿病（糖尿病前期患者，尤其是与标准 β 受体阻滞剂联用的时候）、勃起功能障碍。
虽然「JNC8」推荐使用高目标剂量的噻嗪类药物，但在临床实践中，Ronald 博士通常以最小的剂量来达到理想的 BP。有证据显示，长效的氯噻酮或者吲哚帕胺效果优于短效的二氢吡啶类药物。所以，如果遇到更加严重或难治的高血压，单纯使用氨氯地平和替米沙坦（或者其他 ACEI 或 ARB 类药物）已经无法有效控制血压的情况下，他就添加半片甚至更小剂量的吲哚帕胺（1.25 mg/片）。吲哚帕胺具有扩张血管的功效，或许比噻嗪类药物更不容易引起勃起功能障碍。
6. Ronald 博士建议，如果患者诊断为新发高血压，且合并冠脉疾病或心衰，则考虑将扩血管作用为主的 β 受体阻滞剂（如卡维地洛或奈必洛尔）作为一线用药。这些扩血管性β受体阻滞剂的抗高血压作用优于美托洛尔和其他标准β受体阻滞剂。然而，如果患者同时合并室上性心动过速，则美托洛尔会更胜一筹。
另外，如果患者合并严重的慢性焦虑，特别是静息心率 ≥ 80 bpm 时，也可考虑将美托洛尔作为一线用药。值得注意的是，卡维地洛的服用时间是在早餐后和午餐后，饱餐后可促进药物吸收，且避免胃肠不适。另外药物价格也需要考虑在内，可根据不同医院的具体情况而定。
