上腔静脉（SVC）回流右心房受阻可导致一系列的症候群，称上腔静脉综合征，常见于恶性肿瘤、自发血栓、感染和医源性原因，临床通常行 CT 确诊。但若病人呼吸窘迫需紧急气道处理时，CT 检查却往往远水难解近渴。而即时床旁超声（POCUS）可让医生迅速安全地准确诊断。Aaron Birch 博士等人发表在 Western J Emerg Med 杂志上病例报道就是最佳诠释。
患者男，71 岁，既往有急性早幼粒细胞性白血病（PML）和弥漫型大 B 细胞淋巴瘤病史，目前接受化疗。病人此次因气短加重 3 天急诊住院，今晨症状急剧恶化并出现上身紫绀。查体：BP 124/94 mmHg，P 100 次/分，R 28 次/分，T 36.6 ℃，SpO2 97%（氧流量 15 L/分、非呼吸器面具）。头部和乳头水平以上广泛青紫（图 1）。颈部检查发现颈静脉怒张，甲状腺无肿大。肺部检查发现呼吸急促，双侧喘息音，辅助呼吸肌帮助呼吸。腹部柔软，膨胀，无肿块，肠鸣音减弱。下肢神经检查正常。
图 1 患者乳头水平以上分界清晰缺氧区。
尽管患者外周静脉血管清晰可见，但很难建立静脉通道，即使建立静脉通道后，也很难进行抽血、药物注射和生理盐水冲洗。此时立即行即时床旁超声检查，目的是定位静脉通道所需的血管，并查找患者急性呼吸困难的原因，包括简单的经胸超声心动图检查、扩大的创伤重点超声评估（EFAST）、下腔静脉前负荷和双侧颈内静脉（IJV）评估以及协助中心静脉置管。
超声心动图显示心包腔少量积液，并无心包填塞，心脏射血分数正常。EFAST 显示腹腔内当大量游离液体（与先前已知的腹水量相当），未发现气胸。血管超声检查（图 2-图 5）发现下腔静脉塌陷率 ＞ 50%，提示中央静脉压＜ 8 mmHg；双侧颈静脉内证实存在血栓，并延伸至双侧锁骨下静脉和腋静脉；右侧股静脉无血栓形成。因为先前的外周静脉通路无法满足要求，行超声引导右侧股静脉三腔中心静脉导管置管以满足复苏和治疗所需。
图 2 超声显示右颈内静脉血栓（*）
图 3 超声显示右颈内静脉血栓（*）
图 4 超声显示右腋静脉血栓（*）
图 5 超声显示左腋静脉血栓（*）
心电图未发现心肌缺血改变，胸部 X 线未见急性病变。患者病情稳定后，行头颈和胸部 CT 检查，发现左侧无名静脉、双侧锁骨下静脉和上腔静脉内血栓，导致上腔静脉与心房交界水平以远的管腔全部闭塞（图 6），这与超声所见相符。经与患者主治医生和家人商量后，患者被转入内科病房，但当晚因呼吸骤停死亡。
图 6. CT 显示于中心静脉导管末端以远的上腔静脉（SVC）内充盈缺损（箭头）
总结
1. 上腔静脉综合征有许多诊断方法，包括超声、CT、MRI 及静脉造影，其中 CT 是确诊的金标准。
2. 对于因病情过重而无法进行 CT 检查时，训练有素的急诊医生可通过即时床旁超声发现颈内静脉、锁骨下静脉或腋静脉内的血栓，从而做出诊断。同时，超声还能协助定位适合的血管（如股静脉）建立静脉通路，从而有助于患者的治疗和复苏。
3. 本例中，由于患者上腔静脉阻塞，导致上肢静脉通路功能消失，而超声可清晰显示下腔静脉和股静脉，从而能实时引导置管。
4. 即时床边超声还可进行诸如超声心动图和 EFAST 检查，能在数分钟内提供心功能、有无腹水等关键信息。尽管超声更多依赖于操作者本身，但即时床旁超声日渐称为触手可及的资源，从而能更多病人的安全也得以保障。
