青壮年猝死综合征（sudden manhood death syndrome，SMDS）猝死机制尚未完全阐明，尸检及法医病理学检验也无特异性病理学诊断依据，法医病理学鉴定主要通过排除法进行死因诊断，故常引起司法纠纷。
目前，国内外在分子遗传学、免疫组织化学、自主神经调节作用、冠状动脉结构或功能异常等方面对SMDS进行了大量的研究，本文现将上述各领域最新研究进展，并结合法医学检案现状作一综述，探议SMDS未来可行的研究方向。
SMDS研究进展
临床报道显示，Brugada综合征（Brugada syndrome，BS）多发于男性，常以晕厥或心源性猝死为首发症状，死亡多发生于夜间睡眠状态，SCN5A可能是唯一致病基因，上述发病特点与SMDS几乎相同，而且部分SMDS死者也被检出SCN5A基因突变，因此，很多学者认为Brugada综合征与SMDS为同一疾病，SCN5A也成为SMDS研究的热点。
Brugada综合征具有常染色体显性遗传特点，但研究显示其遗传外显率低于100%，同一家族、基因型完全相同的多个患者可有完全不同的临床症状及心电图表现，现有研究认为性别、年龄、体液因素等可能与之相关，Brugada综合征患者发生晕厥或猝死可能存在诱发因素。
冠状动脉痉挛
SMDS与冠状动脉痉挛所致猝死具有许多相似之处，如死者多数为男性、夜间睡眠死亡多见，免疫组织化学研究发现，SMDS病例有早期心肌缺血性损害。因此，有学者认为SMDS的死亡机制可能是冠状动脉发生痉挛，导致心肌局部缺血，心肌细胞电流不稳定或电冲动传导不同步，从而引起室性心律失常或室颤，最终发生猝死。
临床研究显示，冠状动脉紧张力的昼低夜高，夜间至清晨冠状动脉管径最小，易发生痉挛，其机制可能与人体自主神经活动、心肌代谢、神经体液因子等有关。
冠状动脉痉挛是一过性、可逆性的病变，临床诊断可通过造影或超声等影像学检查方法进行动态观察，而死后病理检查尚无可行方法，导致SMDS的冠状动脉痉挛学说止步不前。
尽管上述研究存在一些缺陷，但该研究还是对SMDS的研究方法有所启迪。因此，建议在法医学病理尸检中，将冠状动脉各主要分支的周径、内径作为常规测量指标。
心脏自主神经调节作用
心脏自主神分布于心的窦房结、房室结、房室束、心房肌、心室肌等部位，在调节心脏功能，如房室传导速度、不应期时间、心肌收缩力等方面起重要作用。部分学者认为SMDS与心脏自主神经的结构或功能异常密切相关。临床资料证实，具有SCN5A基因突变的Brugada综合征患者中，传导异常者占75%，显著传导紊乱者占1/3。
Babaee等通过对一组Brugada综合征患者心交感神经及副交感神经功能检验，发现28例I型Brugada综合征患者中，13例有心脏自主神经疾病表现，全部为男性，其中11例有晕厥、猝死等心脏突发事件；15例无心脏自主神经疾病表现，其中仅2例有心脏突发事件，均为女性，推测心脏自主神经疾病是Bmgada综合征发作诱因之一。
但也有部分学者提出异议，6例SMDS死者窦房结自主神经神经肽Y及血管活性肠肽免疫组化定量研究发现，上述两种多肽在SMDS组与非心性死亡组之间的表达及分布差异无显著性；对狗的心脏交感、迷走神经主干施行冷冻消融，消除自主神经调节作用后，再电刺激狗左心房，仍可诱导出房颤，只是诱导时间较对照组明显延长。
上述研究结果表明，心脏自主神经病变可能仅是SMDS发作的诱因之一，而非导致SMDS的主要因素；SMDS可能与窦房结自主神经病变无显著关联；心脏自主神经病变可解释SMDS男性发病率远高于女性。
SMDS研究的学意义
青壮年猝死综合征是一种发生在青壮年的原因不明的猝死。至今尚无严格定义及客观评价指标。目前，对于此类鉴定，通常是在排除暴力、中毒、器质性疾病等死因后，根据死者生前体质健康、睡眠中死亡等特点，做出SMDS的推测性诊断。
笔者结合所在单位法医鉴定案例，发现SMDS鉴定中存在下列难题：
①排除诊断或鉴别诊断困难，相对于暴力和常见毒物，隐匿的器质性疾病更容易被漏检，特别是心传导系统及室间隔病变。曾复查一例法医鉴定，首次解剖及病理检验均无阳性病理发现，经重新取材及病理切片，在室间隔膜部下方检见一处心肌微小脓肿，最终防止误诊为SMDS。
②部分尸检案例缺乏生前临床资料、死亡过程及详细案情，只能诊断为死因不明；③因鉴定结论属于推测性诊断，缺乏客观法医病理学证据，在解释时有一定困难。
除鉴定困难外，SMDS还具有发病率高的特点，泰国为38/10万，美国东南亚裔为25/10万，我国广东省约为1/10万。因此，寻找诊断SMDS的客观指标，阐明SMDS的死亡机制一直都是法医学检案与科研的难点与热点。
现有研究表明，SMDS的发病机制与SCN5A基因突变等较多因素有关，而且每一个单独的因素均不能独立解释SMDS的全部症状及流行病学特点，因此，SMDS的研究应从分子遗传学、免疫组织化学、自主神经调节作用、冠状动脉异常等多角度入手，综合分析。
为加强SMDS研究。对今后法医检案提出以下建议：①对怀疑SMDS的尸体应尽早尸检，以获取新鲜的研究检材；②对诊断为SMDS的死者，应尽量获取其个人及家族成员的详细信息，以备将来对其家系进行分子遗传学筛查；③有科研实力的单位应加强与基层法医单位的合作，以获得更多的SMDS案例资源。
本文摘自《中国法医学杂志》2010年第25卷第6期
文章作者：马祥涛，高丽伟，李上勋，刘丹，任亮，朱少华，周亦武
